Атлас сыпи у детей

Определение

Детская папулёзная крапивница – это хроническое заболевание детей в возрасте до 3-5 лет, характеризующееся рецидивирующими высыпаниями зудящих серопапул.

Синонимы

детская почесуха, простое острое пруриго детей, строфулюс, strophulus infantum.

Эпидемиология

Возраст: чаще болеют дети в возрасте до 3-5 лет. Пол: не имеет значения.

Анамнез

Приступообразно в течение нескольких дней появляются высыпания сильно зудящих серопапул, каждая из которых представляет собой папуло-везикулу, расположенную на волдыре. Элементы сыпи не превышают 0,5 см в диаметре, волдыри имеют розовый или красный цвет и в течение нескольких часов бесследно исчезают, оставляя папулы, покрытые бурой или жёлто-коричневой коркой (пузырёк вследствие зуда быстро экскориируется и подсыхает с образованием корки). Элементы сыпи существуют около недели, а затем разрешаются с образованием вторичных гипер- или гипо- пигментных пятен. Спустя 2-3 недели может последовать новый приступ. Обычно у ребенка вследствие разновременного возникновения высыпаний имеются элементы, находящиеся на разных стадиях своего развития.

Течение

острое начало с последующим рецидивирующим течением и самостоятельным разрешением в возрасте около 3-5 лет.

Этиология

заболевание может быть связано с воздействием различных веществ, поступающих в организм (антибиотики, гамма-глобулин, сыворотки, салицилаты, нестероидные противовоспалительные препараты, продукты метаболизма гельминтов, пищевые продукты и др.), влиянием факторов окружающей среды, инфекцией (стрептококковая инфекция, гепатит В, паразитарные инфекции).

Предрасполагающие факторы

приём любых лекарственных препаратов и продуктов питания (особенно коровьего молока, злаковых, морепродуктов, консервированной пищи, ягод, цитрусовых, яиц, шоколада, сладкого);
воздействие тепла (перегревание);
перенесённые ОРЗ;
вакцинация;
расчесывание (механическое повреждени
кожи;
весенне-летнее время года;
контакт с кошками и собаками;
перевод ребёнка на искусственное вскармливание;
прорезывание зубов;

Жалобы

Постоянный или периодический зуд кожи в местах высыпаний, иногда тошнота, рвота, диарея или запор. Может развиться похудание ребёнка, возможно увеличение регионарных лимфатических узлов.

Дерматологический статус

процесс поражения кожи носит распространённый симметричный характер, элементы сыпи, как правило, не сливаются, располагаясь изолированно.

Элементы сыпи на коже

серопапула(-ы) – первичный морфологический элемент кожной сыпи, представляющий собой папулу розового или красного цвета около 0,5 см в диаметре, расположенную на волдыре и увенчанную пузырьком (везикулой) с серозным содержимым. Волдыри имеют розовый или красный цвет и в течение нескольких часов бесследно исчезают, оставляя папулы, покрытые бурой или жёлто-коричневой коркой (пузырёк вследствие зуда быстро экскориируется и подсыхает в корку);
округлые полушаровидные папулы розового, красного или бурого цвета, размерами около 0,5 см в диаметре, обесцвечивающиеся при диаскопии, на поверхности которых формируются пузырьки с серозным содержимым;
волдыри красного цвета около 0,5 см в диаметре, волдыри существуют несколько часов, в дальнейшем быстро бесследно разрешаются, иногда в центре волдыря формируется пузырёк;
корки бурого, реже жёлто-коричневого цвета, расположенные на поверхности папул (серопапул);
экскориации округлой или линейной формы, разрешающиеся бесследно или с образованием рубцов;
вторичные гипер- и гипо- пигментные пятна до 1 см в диаметре, которые в дальнейшем бесследно исчезают.

Элементы сыпи на слизистых

Отсутствуют.

Придатки кожи

не изменены.

Локализация

туловище, шея, верхние, но чаще нижние конечности.

Дифференциальный диагноз

Крапивница, полиморфная экссудативная эритема, ветряная оспа, чесотка, уртикарный васкулит, уртикарии от укусов насекомых.

Сопутствующие заболевания

гастродуоденит (язвенная болезнь желудка и/или 12-ой кишки), холецистопанкреатит, холестаз, глютеновая энтеропатия, колит (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), гепатит, эозинофилия, шистосомоз, гельминтозы, очаги хронической инфекции (хронический синуит, хронический отит, аднексит, тонзиллит зубные гранулёмы, хронические пиодермии).

Диагноз

Достаточно клинической картины и данных Анамнеза.

Патогенез

Предполагают, что в развитии заболевания принимают участие аллергические реакции немедленного типа (I тип аллергических реакций по Геллу-Кумбсу).

Источник

Введение

COVID-19 оказывает влияние на различные системы органов, последние данные свидетельствуют о том, что воздействие происходит в том числе и на кожу. В Италии у 20% пациентов, находящихся под медицинским наблюдением, присутствуют кожные поражения, такие как сыпь, крапивница, или даже поражения, похожие на ветряную оспу [1]. Описан случай, когда высыпание, вызванное COVID-19, было принято за сыпь, вызванную денге [2]; также наблюдаются другие проявления (например, бляшки на пятках) [3].

До последнего момента не существовало классификаций или доступных, описаний кожных проявлений COVID-19. В свою очередь, такая информация могла бы помочь более эффективно вести пациентов, выявлять полисимптомных пациентов и делать более точные прогнозы. Выявление полисимптомных пациентов может быть особенно полезным в регионах, где недостает тестов на выявление SARS-CoV-2. По этим причинам, авторы данной статьи решили сделать систематизированный обзор кожных проявлений COVID-19.

Материалы и методы

При поддержке Испанской Академии Дерматологии (Spanish Academy of Dermatology), исследователи обратились к испанским врачам-дерматологам из разных регионов страны с просьбой предоставить данные для исследования по больным COVID-19. В исследование были включены пациенты с недавно проявившейся сыпью (в течении двух недель, предшествующих исследованию) без понятной причины появления этих высыпаний, а также пациенты с подозрением на COVID-19 и подтвержденным заболеванием. Для сбора материалов был использован стандартизированный опросник и сделаны снимки большинства пациентов. После собранных первых 60 случаев стали выявляться 4-5 паттернов кожных проявлений, взятых в дальнейшем за основу классификации. Когда набралось 120 пациентов, их фотографии были независимо оценены 4 специалистами-дерматологами, не получившими какой-либо информации о клиническом состоянии больных. После данной оценки были выделены паттерны кожных проявлений заболевания. Эти паттерны были применены ко всем имеющимся изображениям и совершенствовались в ходе исследования. Полученные морфологические данные в последствии были совмещены с клинической информацией для проведения анализа.

Результаты

С 3 по 16 апреля 2020 были собраны данные 429 пациентов во время пика эпидемии в Испании. 54 пациента были исключены ввиду различных причин (совпадение с другим заболеванием, несоответствие входным критериям и пр.) Финальная выборка составила 375 пациентов, из них 1.9% случаев были с летальными исходами.

Консенсус, достигнутый по анализу фотоизображений, привел к выделению пяти основных паттернов. Почти все случаи можно классифицировать приведенным способом, кроме нескольких особо специфических.

1. Акральные области отечной эритемы с образованием везикул или пустул (псевдо-обморожение) – 19% случаев (рис.1). Эти повреждения сходны с обморожением (perniosis) и проявляются в виде покраснений на руках и ногах (обычно ассиметричны).

2. Иные везикулярные высыпания — 9% случаев (рис.2). Преимущественно затрагивают торс и состоят из небольших мономорфных везикул (в отличие от полиморфных «оспо-подобных» везикул). Могут проявляться также на конечностях, иметь геморрагическое содержимое, увеличиваться в размерах или распространяться по телу.

3. Уртикарные высыпания — 19% случаев (рис.3). Проявляются преимущественно на торсе, но могут распространятся и на другие части тела. В некоторых случая проявлялись на ладонной поверхности кисти.

4. Иные макулопапулезные сыпи — 47% случаев (рис.4). Некоторые из них проявляются в перифолликулярной зоне и в различных видах. Какие-то из них были описаны как схожие с розовым лишаем. Также может наблюдаться пурпура – точечно, либо охватывая более широкие зоны тела.

5. Ливедо или некроз — 6% случаев (рис.5). Данная группа пациентов продемонстрировала разные степени поражения кожи, косвенно указывающие на окклюзивные сосудистые заболевания, включая ишемию магистральных и периферийных сосудов.

В некоторых случаях проявлялись инфильтрированные папулы на конечностях, преимущественно на тыльной стороне кисти (выглядят как псевдовезикулы или схожи с возвышающейся стойкой или мультиформной эритемой).

У нескольких пациентов наблюдались другие проявления, такие как энантема и пурпуры в областях изгибов. Дерматологи также констатировали возрастающее число случаев опоясывающего лишая у многих больных COVID-19.

Характеристики, связанные с дерматологическими паттернами

Различные дерматологические паттерны проявления COVID-19 оказались связаны с демографическими и другими характеристиками пациентов, а также с другими клиническими проявлениями заболевания.

Псевдо-обморожение проявлялось у более молодых пациентов, длилось около 12.7 дней, имело место на протяжении всего заболевания и было связано с менее тяжелым течением COVID-19. Данные поражения могли вызывать боль (32% пациентов) или зуд (30%).

Везикулярные поражения чаще проявлялись у пациентов среднего возраста, длились в среднем 10.4 дня, зачастую появлялись раньше других симптомов (15%) и были связаны со средней тяжестью. Зуд в этой группе наблюдался в 68% случаев.

Уртикарные и макулопапулезные поражения были связаны со сходными клиническими проявлениями. Длительность высыпаний составила 6.8 и 8.6 дней у пациентов с уртикарными и макулопапулезными высыпаниями соответственно. В большинстве случаев появлялись вместе с остальными симптомами и были связаны с более тяжелым течением заболевания (в указанной группе смертность составила 2%). Зуд сопровождал высыпания у 92% пациентов с уртикарными поражениями и у 57% макулопапулезными.

Ливедо/некроз имели место у больных с самой тяжелой формой течения (уровень смертности 10%). Тем не менее, проявления COVID-19 варьировались наиболее значимо, включая быстро протекающее ливедо у пациентов, не нуждающихся в госпитализации.

Из 71 пациента с псевдо-обморожением только у одного из них оно наблюдалось ранее в клинической истории. У таких пациентов процент подтвержденного присутствия SARS-CoV-2 в организме был ниже, чем в остальных группах (41%).

В группе с уртикарными и макулопапулезными высыпаниями пациенты чаще получали медикаментозное лечение, чем в группах псевдо-обморожения или везикулярных поражений, но меньше, чем в группе с ливедо релевантно тяжести течения заболевания.

В последствии данный анализ был применен только к подтвержденным случаям, и итоги были схожими.

Выводы

Приведенное описание кожных проявлений, связанных с инфицированием COVID-19, может помочь упростить диагностику заболевания у полисимтоматичных пациентов. Целесообразность применения приведенной классификации для постановки диагноза должна пройти проверку клинической практикой. Её авторы полагают, что дальнейшие исследования способны улучшить данную классификацию посредством проведения большего количества тестов на подтверждение COVID-19 и описания клинико-патологических корреляций соотносительно к описанным группам кожных проявлений заболевания.

Обсуждение

Примечательным является тот факт, что один вид вируса приводит к такому большому числу паттернов кожных проявлений. При этом паттерны не выявляются сочетано у одного пациента. Можно предположить, что данный полиморфизм может объясняться тем, что появление различных кожных повреждений вызвано разными причинами, разницей в самом вирусе или отличиями носителей вируса. Неопровержимым является тот факт, что некоторые проявления, даже у пациентов с подтвержденным COVID-19, схожи с проявлениями других вирусных заболеваний (особенно с парвовирусом [4]). Полученное количество случаев опоясывающего лишая рождает предположение о том, что многие кожные поражения являются следствием коинфекции, даже если SARS-CoV-2 спровоцировал ее развитие.

Использованные ресурсы:

Recalcati S. Cutaneous manifestations in COVID-19: a first perspective. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020. DO:10.1111/jdv.16387
Joob B, Wiwanitkit V. COVID-19 can present with a rash and be mista

en for Dengue. J Am Acad Dermatol 2020. DOI:10.1016/j.jaad.2020.03.036
Estebanez A, Perez-Santiago L, Silva E et al. Cutaneous manifestations in COVID-19: a new contribution. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020. DOI:10.1111/jdv.16474
Mahe A, Birckel E, Krieger S et al. A distinctive skin rash associated with Coronavirus Disease 2019. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020. DOI: 10.1111/jdv.16471

Источник

Определение

Атопический дерматит (АД) – хронический рецидивирующий воспалительный дерматоз со стадийным течением, развивающийся у пациентов с наследственной гиперчувствительностью (атопией в анамнезе) и характеризующийся сухостью кожи, зудящими папулезными (реже везикулезными) высыпаниями с развитием лихенификации.

Синонимы

атопическая экзема, диссеминированный нейродермит, сезонный нейродермит, диазетическое пруриго Бенье.

Эпидемиология

Возраст: в подавляющем большинстве случаев заболевание начинается в возрасте до 2-х лет, к 20-25 годам развивается стойкая ремиссия с периодическими обострениями.
Пол: не имеет значения.

Анамнез

Заболевание начинается с мокнущих высыпаний у детей первого года жизни, связанных чаще всего с введением прикорма или диетическими погрешностями кормящей матери (младенческая стадия). Высыпания представлены эритемой, мокнущими эрозиями, корками и пузырьками, что позволяет называть их детской экземой или экссудативным диатезом. В возрасте старше 2-х лет (детская стадия) развивается клиническая картина, соответствующая диффузному нейродермиту –пузырьки, микроэрозии, корочки встречаются реже, преобладают распространённые зудящие папулы, сливающиеся в распространённые очаги лихенификации кожного покрова. Больных беспокоит выраженный зуд, сухость и шелушение кожи, расчёсывание которой ведёт к появлению сыпи. Юношеская стадия развивается с 12 лет и характеризуется очаговой лихенификацией кожи преимущественно в крупных складках тела (локтевых и подколенных), на задне-боковых поверхностях шеи, на лбу и вокруг глаз (включая веки). Взрослая стадия начинается с 18-20 лет, к этому времени пациенты нередко достигают стойкой ремиссия, однако сохраняющаяся гиперчувствительность кожи к различного рода аллергенам обусловливает периодические обострения атопического дерматита.

Течение

острое начало в возрасте до 2-х лет с дальнейшим стадийным течением (со сменой клинической картины в каждой стадии) и последующим развитием стойкой ремиссии к 20-25 годам с периодическими обострениями. Иногда явления атопического дерматита не исчезают с возрастом, и может возникнуть так называемая атопическая эритродермия с последующим развитием Т-клеточной лимфомы кожи.

Этиология

заболевание носит наследственный характер, его манифестация может быть связана с воздействием различных веществ, поступающих в организм (антибиотики, рентгеноконтрастные вещества, гамма-глобулин, сыворотки, опиаты, салицилаты, производные пирозолона, нестероидные противовоспалительные препараты, продукты метаболизма гельминтов, пищевые продукты и др.), влиянием факторов окружающей среды (пыль, холодный влажный климат), стрессом и т.д.

Предрасполагающие факторы

приём нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (анальгина, аспирина, диклофенака, индометацина);
приём тетрациклинов (доксициклина);
приём пенициллинов (бензилпенициллина, экстенциллина, амоксициллина, оксациллина);
приём цефалоспоринов (цефалексина, цефазолина, цефтриаксона);
приём аминогликозидов (гентамицина, канамицина, неомицина);
приём макролидов (эритромицина, азитромицина, кларитромицин);
приём сульфаниламидных препаратов (сульфадиметоксина, бисептола);
приём антибактериальных препаратов других групп (рифампицина, ванкомицина, офлоксацина, ципрофлоксацина, метронидазола, фурадонина);
приём других лекарственных препаратов;
употребление пряной и консервированной пищи;
употребление злаковых (овсянка, пшеничные и ржаные изделия);
употребление морепродуктов;
употребление цитрусовых (лайм, лимон, апельсины, мандарины) и ягод (черной и красной смородины, арбуза, клубники, малины);
употребление коровьего молока;
употребление сладкого;
контакт с пылью производственного происхождения (текстильная, угольная, цементная);
контакт с бытовыми химическими веществами (средства для мытья посуды, мыла, стиральные порошки);
проживание в Северной Европе (Исландия, Норвегия, Швеция, Дания, Финляндия, Ленинградская, Новгородская и Псковская области России);
осенне-зимнее время года;
ранее перенесённые ОРЗ;
контакт с кошками и собаками;
воздействие стресса;
контакт с водой;
воздействие холода (в сочетании с высокой влажностью);
вакцинация;
расчесывание кожи;

Жалобы

На зуд и сухость кожи. Наличие мокнущих эрозий, пузырьков, зудящих папул, очагов уплотнения кожи с усиленным кожным рисунком. Иногда больные отмечают снижение остроты зрения.

Дерматологический статус

процесс поражения кожи носит распространённый симметричный характер, элементы сыпи могут сливаться или группироваться с образованием очагов неправильных полицикличных очертаний. Дермографизм стойкий белый.

Элементы сыпи на коже

лихенификация, возникающая в результате расчёсывания неизменённой кожи (первичная), розового, красно-коричневого, синюшно-красного или белого (депигментированная) цвета, с пластинчатым шелушением на поверхности;
воспалительные пятна красного, бурого или розового цвета, различных размеров (часто около 5-10 см в диаметре), иногда занимают более 90% поверхности тела, с нерезкими (размытыми) границами, полностью исчезающие при диаскопии, поверхность пятен может шелушиться. В дальнейшем на фоне пятен (особенно у детей первых 2-х лет жизни) появляются пузырьки и корки, а у пациентов более старшего возраста – папулы и очаги лихенификации;
пузырьки с гладкой поверхностью, серозным содержимым, размерами около 0,3-0,5 см, располагающиеся на фоне воспалённой кожи и вскрывающиеся с образованием мокнущих эрозий или подсыхающие с образованием корок;
плоские папулы с гладкой поверхностью розового, красного или красно-коричневого цвета, полигональных очертаний, около 0,5 см в диаметре, нередко блестят при боковом освещении, их поверхность может шелушиться. При диаскопии (надавливании прозрачным стеклом) папулы полностью исчезают. Кожа вокруг элементов гиперемирована, впоследствии они разрешаются, оставляя вторичные гипо- или гипер-пигментные пятна;
вторичные болезненные микроэрозии, обильно отделяющие серозный экссудат (особенно у детей), около 0,3-0,5 см в диаметре, располагающиеся на фоне воспалённой кожи, которые в дальнейшем разрешаются бесследно;
трещины, возникающие из-за повышенной сухости кожи и заживающие, как правило, без рубцевания;
пластинчатые чешуйки серого или серебристо-белого цвета, образующиеся на поверхности неизменённой кожи, папул и очагов лихенификации;
корки медово-жёлтого, а при присоединении вторичной инфекции –зеленовато-серого или желтовато-серого цвета, иногда слоистые, располагающиеся на фоне воспалённой, реже – неизменённой кожи;
экскориации округлой или линейной формы, разрешающиеся бесследно или с образованием рубцов;
вторичные гиперпигментные и гипопигментные пятна различных контуров и размеров, иногда шелушащиеся на своей поверхности, которые в дальнейшем бесследно разрешаются;

Элементы сыпи на слизистых

трещины, возникающие на губах вследствие их повышенной сухости и лихенификации, которые разрешаются, как правило, без рубцевания;
корки медово-жёлтого или бурого цвета, иногда слоистые, располагающиеся на поверхности эрозий на фоне воспалённой красной каймы губ;
пластинчатые чешуйки серовато-коричневого или серого цвета, отторгающиеся с поверхности воспаленного или лихенифицированного эпителия;
лихенификация (патологическое состояние эпителия красной каймы губ, характеризующееся усилением его рисунка), возникающая первично, розового или красного цвета, с мелкопластинчатым шелушением на поверхности;

Придатки кожи

ногтевые пластинки могут быть не изменены, в ряде случаев их поверхность может содержать точечные вдавления, поперечные борозды (линии Бо), быть неровной (холмистой), ногти могут утолщаться (с развитием пахионихии), а ногтевой валик может воспаляться. Нередко отмечается отполированность ногтевых пластинок с характерным блеском поверхности. Часто имеется диффузное поредение волос в очагах лихенификации (в области наружной трети бровей и на теле).

Локализация

любая, наиболее часто – лицо (лоб, брови, веки, губы), шея (задне-боковые поверхности), грудь, верхние и нижние конечности (локтевые сгибы и подколенные ямки), поясница.

Дифференциальный диагноз

Экзема, простой и аллергический дерматит, себорейный дерматит, чесотка, нейродермит.

Сопутствующие заболевания

невротические расстройства, глютеновая энтеропатия, бронхиальная астма, эозинофилия, катаракта, гельминтозы, герпетическая экзема Капоши, пиодермии (гнойничковые заболевания кожи), носительство S. aureus, аллергический ринит.

Диагноз

Для постановки диагноза необходимо тщательно изучить Анамнез заболевания (уточнить наличие диатеза в детском возрасте), имеющуюся медицинскую документацию (поскольку на момент осмотра высыпания могут отсутствовать), выяснить наличие атопической триады заболеваний (бронхиальной астмы и/или атопического дерматита и/или аллергического ринита) у ближайших родственников и оценить дерматологический статус пациента.

Патогенез

Атопический дерматит – мультифакториальное заболевание со строгой генетической предрасположенностью (определяющей дефекты строения эпидермиса, склонность к развитию реакций гиперчувствительности немедленного типа и дефицит клеточного звена иммунитета), которое реализуется под влиянием факторов окружающей среды. Выделяют две разновидности атопического дерматита. В основе первой разновидности, встречающейся в большинстве случаев (у 60-80% пациентов) лежит передаваемая по наследству IgE-опосредованная гиперчувствительность (немедленного типа) к различным аэро-, пищевым и лекарственным аллергенам (домашние клещи, плесень, пыльца растений, перхоть человека и домашних животных, аспирин, пищевые белковые аллергены, содержащиеся в рыбе, молоке, свинине, птице, икре, злаковых, рисе, пшенице, кукурузе, землянике, черной смородине, малине, винограде, персиках, абрикосах, цитрусовых, ананасах, бананах и др.). Неполноценная барьерная функция кожи (слизистых) приводит к проникновению аллергенов из окружающей среды в эпидермис и дерму, что вызывает иммунологические реакции и воспаление. Полагают, что аллергены взаимодействуют с IgE на поверхности тучных клеток и клеток Лангерганса, а это приводит к высвобождению медиаторов воспаления типа гистамина, лейкотриенов, серотонина и других с последующим возникновением зудящих кожных высыпаний. Длительно циркулирующие комплексы «IgE–клетка Лангерганса» становятся в дальнейшем аллергенами для развития в коже реакций гиперчувствительности замедленного типа (IV тип аллергии), в которых IgE выполняет уже роль гаптена, а не антитела. Другая разновидность атопического дерматита (у 40-20% пациентов) не связана с увеличением содержания IgE. Атопический дерматит относится к так называемой атопической триаде заболеваний, включающей в себя также бронхиальную астму и аллергический ринит, все эти заболевания объединены общими звеньями патогенеза (возникают на фоне наследственной гиперчувствительности немедленного типа), но отличаются друг от друга различными органами-мишенями (кожа, бронхи, слизистая оболочка носа).

Источник