Через сколько дней проходит сыпь от антибиотиков
Может ли быть аллергия после антибиотиков? Не только “может быть”, но и встречается довольно часто. Конечно, речь в большинстве случаев идет о незначительных дерматологических проявлениях, которые практически не приносят дискомфорта пациенту, однако у некоторых больных может возникать действительно очень сильная реакция, угрожающая жизни при отсутствии своевременного и адекватного лечения.
Какие антибиотики могут вызвать аллергию
Аллергия после курса антибиотиков — это распространенное явление. Неблагоприятная реакция на прием лекарственных препаратов или определенная чувствительность к некоторым их группам может проявиться в любом возрасте. Кроме того, все антибиотики имеют большой перечень противопоказаний и побочных эффектов, среди которых упоминается и аллергия. Большинство антибактериальных препаратов являются сильными аллергенами, принимать которые нужно только под наблюдение и по назначению врача.
Самыми распространенными являются амоксициллин и пенициллин. Эти антибиотики могут вызвать сильную и быстро развивающую аллергическую реакцию. Чтобы точно избежать неблагоприятных реакций, следует заменить эти препараты на более безопасные вещества. Как правило, аллергия на пенициллин и амоксициллин возникает в возрасте от двадцати до пятидесяти лет.
Некоторые пациенты имеют предрасположенность к аллергии. Лечение таких групп больных нередко сопровождается отеками, лихорадкой, сыпью на коже и другими неприятными симптомами. Чаще всего такие реакции возникают после терапии лекарствами пенициллиновой группы или сульфаниламидами. Лекарства из других групп тоже могут вызвать неблагоприятную реакцию, но установлено, что анафилактический шок (самое тяжелое проявление аллергии) провоцируется обычно антибиотиками из группы пенициллина.
Причины аллергической реакции
Единой и точно установленной причины аллергической реакции у пациентов на некоторые лекарственные препараты нет. Однако установлено, что гиперчувствительность провоцируют следующие факторы риска:
- наличие сопутствующих заболеваний (цитомегаловирус, ВИЧСПИД, подагра, мононуклеоз, лимфолейкоз, онкологические болезни и тому подобные патологии);
- наличие аллергии на что-то другое (домашнюю пыль, цветочную пыльцу, шерсть животных и так далее);
- повторные курсы лечения одним и тем же препаратом;
- большие дозы приема лекарственного средства;
- генетическая предрасположенность.
В антибактериальных препаратах есть белковые соединения, именно на которые и реагирует иммунная система. Неблагоприятная реакция на антибиотики является серьезной патологией, так что самолечение недопустимо и очень опасно. В зависимости от особенностей отдельного организма реакция может развиваться в течение от одного-трех часов до суток.
Симптомы аллергии на антибиотики
Клинически аллергия после приема антибиотиков проявляется как местными признаками, так и общими симптомами, затрагивающими весь организм. Последние реакции более характерны для людей среднего возраста, хотя у детей и пожилых людей аллергия тоже может быть сильно выражена.
Местные симптомы неблагоприятной реакции
Чаще всего местные реакции проявляются сыпью на коже и другими дерматологическими проявлениями. Аллергия после антибиотиков (фото симптомов на коже ниже) нередко проявляется в виде крапивницы. На коже появляются множественные пятна красного цвета, которые в отдельных случаях сливаются в одно большое. Пятна зудят, по ощущениям имеют температуру выше, чем окружающая здоровая кожа.
Отек Квинке — это отечность, возникающая на определенном участке тела пациента (гортань, мошонка, половые губы). Сопровождается покраснением, чувством распирания, зудом. Аллергия на коже после антибиотиков сопровождается сыпью, которая может быть разного размера и локализации. Пятнышки могут располагаться на руках, спине, животе, лице или по всему телу.
Если началась аллергия после антибиотиков, то может быть характерна фотосенсибилизация. В таком случае на участках тела, подверженных воздействию солнечных лучей, возникает зуд и покраснение. Могут появиться везикулы или буллы, заполненные прозрачной жидкостью.
Общие проявления
Общие симптомы аллергии после антибиотиков включают в себя анафилактическую реакцию, сывороточноподобный синдром, синдром Стивенса-Джонсона, Лайелла, лекарственную лихорадку, интоксикацию.
Анафилактический шок характерен для тяжелой формы аллергии. Развивается реакция сразу же после приема лекарства (максимум через тридцать минут). Состояние проявляется повышением артериального давления, трудностями при дыхании вследствие отека гортани, зудом и гипертермией, наличием сыпи на коже, сердечной недостаточностью.
Сывороточная болезнь развивается через одну-три недели после приема антибактериального препарата. Для подобного синдрома характерны высокая температура тела, боли и ломота в суставах, увеличение лимфоузлов, высыпания. Возникают крапивница и отек Квинке. Отмечается нарушение функций сердечно-сосудистой системы: появляются одышка при незначительной нагрузке, боли в грудной клетке, тахикардия, общая слабость. К осложнениям болезни относится анафилактический шок.
Аллергия после антибиотиков у взрослого может сопровождаться лекарственной лихорадкой. Обычно комплекс симптомов развивается спустя неделю после начала терапии и разрешается максимум через двое-трое суток после отмены препарата. При повторном приеме того же антибиотика лихорадка может развиваться в течение нескольких часов. Основными симптомами являются значительное повышение температуры тела, брадикардия, зуд, высыпания на коже.
Для лекарственной лихорадки характерны повышение числа эозинофилов и лейкоцитов в крови (встречается при достаточно большом количестве заболеваний) при снижении тромбоцитов. Последнее осложняется проблемами с остановкой кровотечений и повышенной кровоточивостью.
Синдром Лайелла встречается крайне редко. Характеризуется состояние образованием на коже пузырьков большого размера, заполненных жидкостью. Когда они лопаются, огромные раневые поверхности обнажаются, отмирают, часто присоединяются инфекционные осложнения. Синдром Стивенса- Джонсона проявляется высыпаниями на коже, изменениями слизистых, высокой температурой.
Но аллергия после антибиотиков не всегда протекает настолько тяжело. Нередко осложнение ограничивается только местными симптомами.
Первая помощь при анафилактическом шоке
Первая помощь при сильных симптомах анафилактического шока проводится безотлагательно. Нужно отменить прием препарата, вызвать машину “Скорой помощи”. Можно вколоть адреналин. Больному дается большое количество жидкости, чтобы поддержать баланс в организме. Чтобы предотвратить удушье, нужно уложить пациента на твердую поверхность и повернуть его голову в сторону. Если лекарство, которое вызвало шок, вводилось внутримышечно, то на место укола накладывается лед, чтобы уменьшить проникновение препарата в организм. Медики могут постепенно поставлять в вену физраствор, чтобы уменьшить концентрацию антибиотика.
Диагностические мероприятия
Если возникла аллергия после антибиотиков, что делать? Помогут установить точную причину неблагоприятного состояния и предрасположенность к наличию аллергических реакций диагностические мероприятия. Для этого применяются стандартные методы.
При аллергии после антибиотиков проводятся кожные пробы. На кожу предплечья наносят капли с предположительными антибактериальными препаратами, которые вызвали неблагоприятную реакцию, делают небольшие порезы. После оценивается результат. При наличии каких-либо изменений гиперчувствительность присутствует. Анализ крови на иммуноглобулин Е показывает конкретный антибиотик, на который возникла реакция.
Лечение аллергии на антибиотики
Лечить аллергию после антибиотиков нужно только под контролем врача, потому что в сложных случаях есть риск стремительного развития опасных для жизни состояний. Обязательно отменяется получаемый антибиотик. Лекарство нужно заменить на подходящее, но из другой группы.
Дополнительно пациенту назначают медикаментозные средства для купирования общих и местных симптомов. Проводится десенсибилизация, то есть лекарство, на которое у больного гиперчувствительность, вводится с небольших доз, постепенно дозировка доводится до необходимой.
Медикаментозное лечение
Лечение аллергии после антибиотиков проводится антигистаминными средствами в форме мазей и таблеток. Чаще всего назначают пациентам “Цетрин”, “Лоратадин” или “Лорано”.
“Лоратадин” обладает противозудным и антиаллергическим действиями. Действовать начинает через тридцать минут после приема, а положительный эффект сохраняется сутки. Лекарство не вызывает привыкания. Принимать внутрь нужно по одной таблетке один раз в сутки. Побочных действий практически нет. У некоторых пациентов может возникать рвота или сухость во рту. Противопоказанием является гиперчувствительность к “Лоратадину” и период лактации.
“Цетрин” — это антигистаминное средство для системного применения. Применяется при аллергических реакциях, крапивнице, отеке Квинке, аллергическом рините. Принимать независимо от приема пищи, запивать одним стаканом чистой воды. Достаточно одной таблетки один раз в сутки. Детям до 12 лет нужно давать по половине таблетки два раза в день. Пожилым пациентам (при отсутствии болезней почек) коррекция дозы не требуется.
Достаточно эффективными лекарственными препаратами при лечении аллергии после приема антибиотиков являются энтеросорбенты, которые способствуют скорейшему выведению аллергена из организма. Помочь могут “Активированный уголь”, “Полисорб”, “Энтеросгель”.
Уголь принимается из расчета одна таблетка на 10 кг веса. “Энтеросгель” впитывает токсические вещества, вредные бактерии и вирусы, выводится из организма за семь часов. Эффективность лекарства клинически доказана. Помогает средство при кишечных расстройствах, тяжелых системных заболеваниях, аллергии и прочих патологиях, вызывающих сильную интоксикацию организма.
“Полисорб” принимается в виде раствора. Порошок нужно смешать с четвертью или половиной стакана воды. Средняя рекомендованная дозировка для взрослых — 3 грамма препарата (это одна столовая ложка “с горкой”), детям оптимально давать 1 грамм “Полисорба” (приблизительно чайная ложка “с горкой”). При хронической аллергии принимать трижды в день. Курс терапии длится 10-14 дней.
Народные рецепты устранения сыпи
Народная медицина предлагает несколько способов избавиться от высыпаний на коже. Самый простой и доступный — это лечение целебными травами, например, тысячелистником, мелиссой, валерианой, крапивой или боярышником. Отваром нужно смачивать пораженные участки два или три раза в сутки. На стакан воды добавляется одна столовая ложку сухой травы. Чтобы приготовить лекарственный отвар, достаточно десять минут настаивать состав на водяной бане.
За тридцать минут до приема пищи можно принимать по одной чайной ложке сока сельдерея. Сок готовится только из свежего растения. Можно использовать соковыжималку или натереть растение на мелкой терке и отжать. Из боярышника можно делать чай, но он должен настаиваться в течение тридцати минут. Принимать состав по 50 мл за двадцать минут до приема пищи. Курс такого лечения составляет две недели.
Для минимизации проявлений аллергии при приеме антибиотиков нужно укреплять иммунитет. Для этого следует скорректировать рацион, принимать поливитаминные комплексы, назначенные врачом, использовать народные рецепты для блокировки неблагоприятной реакции организма.
Аллергия после антибиотиков у ребенка
Дети — особая группа пациентов, но аллергическая реакция на антибактериальные препараты в детском возрасте протекает легче, чем у взрослых. Тяжелые симптомы, осложнения или системные проявления возникают крайне редко. Обычно при аллергии после антибиотиков у ребенка характерны только кожные реакции в виде сыпи. Такие симптомы практически не беспокоят.
Если появилась аллергия после антибиотиков, что делать? Нужно отменить лекарственное средство. При выраженности проявлений назначают антигистаминное лекарство. В некоторых случаях необходимы гормональные средства. Как правило, терапия (кроме отмены препарата) ограничивается назначением мазей для устранения симптомов на коже, гипоаллергенной диетой. Купание рекомендуется только под душем, потому что сыпь ухудшается от длительного пребывания в воде.
Особая диета при аллергии
При аллергии после антибиотиков рекомендуется специальная диета. Чтобы укрепить иммунитет, желательно включить в рацион больше продуктов, содержащих богатый состав витаминов, особенно полезны фрукты (если, конечно, на них нет реакции). Полезно употреблять кисломолочные продукты, которые восстановят пищеварительную систему, работа которой нарушена приемом антибактериальных средств.
При любой форме аллергии рекомендуется употреблять в пищу каши, постные виды мяса, зеленый горошек, кабачки, яблоки, груши, хлеб из пшеничной муки грубого помола, неострый сыр, топленое сливочное масло, зерновые хлебцы. Нужно ограничить макаронные изделия, хлеб из муки высшего помола, творог, сметану и йогурты с различными добавками, баранину, манную кашу, ягоды. По минимуму следует употреблять лук и чеснок, морковь, свеклу.
Придется отказаться от пряных и острых блюд, сладкой газировки, кофе и какао, шоколада. Нужно исключить из меню жареные, слишком соленые, копченые блюда, рыбу и морепродукты. Не рекомендуется употреблять аллергенный фрукты и ягоды, цитрусовые, кетчуп, майонез, мед и орехи.
Чем заменить антибиотики
Как правило, аллергия возникает на какой-то определенный препарат или группу лекарств.В таком случае лечащий врач заменит антибактериальное средство на аналогичное по механизму воздействия, но иное по составу. Стоит перейти на тетрациклины, аминогликозиды, макролиды и так далее. Но очень важно, что самостоятельно назначать себе лекарственные препараты недопустимо Особенно это касается антибиотиков. При сильной реакции или выраженной чувствительности на большое количество различных антибактериальных препаратов показано фитолечение.
Профилактика аллергической реакции
Самое главное правило — полностью отказаться от самодиагностики и самолечения. Нужно самостоятельно обратиться к врачу за назначением на проверку аллергии, если такая диагностическая процедура не проводилась ранее. Кроме того, у ближайших родственников следует узнать о наличии неблагоприятной реакции на какие-то лекарственные препараты. Если это так, то нужно обязательно предупредить лечащего врача. Есть вероятность, что имеется хроническая предрасположенность. Самые распространенные антигистаминные препараты должны быть в домашней аптечке, чтобы вовремя блокировать неблагоприятную реакцию иммунной системы.
Итак, аллергия на антибиотики является потенциально опасным состоянием, которое в обязательном порядке требует консультации лечащего врача и замены лекарственного средства. В отдельных случаях необходима срочная помощь квалифицированных медиков. В дальнейшем лечение придется проводить подходящими антибактериальными препаратами, применяется и фитотерапия.
Источник
Лекарственные препараты могут провоцировать различные побочные эффекты – в том числе со стороны кожных покровов. Риск особенно высок при использовании противомикробных средств. Крапивница после антибиотиков считается распространенным вариантом патологии. Давайте попробуем разобраться в том, почему она возникает, как проявляется и что делать для лечения.
Причины
Крапивница – это самостоятельное заболевание или вторичный синдром (комплекс симптомов), для которого характерно внезапное появление зудящей сыпи в виде волдырей на разных участках кожи (а в некоторых случаях – по всему телу). Ее возникновение действительно бывает обусловлено приемом антибактериальных средств, но связь между лекарством и патологией может объясняться разными причинами:
- Реакция гиперчувствительности немедленного типа – аллергия. Она опосредована запуском иммунных механизмов и продукцией особых белковых защитных комплексов – антител.
- Высвобождение гистамина – основного медиатора (проводника) реакций чувствительности из тучных клеток. Это вещество отвечает за симптомы со стороны кожи и принимает участие в механизме развития (патогенезе) аллергии, однако в данном случае речь идет о неиммунной форме крапивницы, не сопровождающейся выработкой антител.
- Влияние на активность диаминооксидазы. Это фермент, отвечающий за распад гистамина. Если он не может выполнять свою функцию в полной мере, концентрация вещества нарастает, возникает зудящая сыпь.
- Дисбактериоз кишечника. Нарушение состава микрофлоры влияет на уровень медиаторов аллергии (способствует увеличению показателей), ослабляет иммунитет – все это приводит к развитию симптомов поражения кожи.
Антибиотики опосредованно повышают чувствительность организма к провокаторам, или триггерам реакции по типу крапивницы.
В их качестве могут выступать как сами противомикробные лекарства, так и другие вещества:
- пищевые продукты;
- фармакологические препараты любой группы (в том числе витамины);
- яд насекомых;
- химикаты.
Выделяют также крапивницу, обусловленную воздействием физических факторов. Это:
- солнечный свет;
- давление;
- вибрация;
- контакт с водой;
- холод;
- высокая температура;
- физическая нагрузка.
Кроме того, проявления крапивницы могут рецидивировать (обостряться) в стрессовых ситуациях – особенно в случаях, когда наблюдается обильное потоотделение.
Симптомы
Антибиотические препараты как причинно-значимый и провоцирующий (триггерный) фактор обусловливают возникновение классических признаков крапивницы. Как уже упоминалось, вызывать симптомы могут не только лекарства, но и другие вещества, а также физические воздействия. Об остром течении говорят, если длительность сохранения признаков менее или соответствует 6 неделям, о хроническом варианте – когда болезнь наблюдается дольше. При этом один эпизод крапивницы не продолжается более 24 часов.
Основные симптомы
Это группа объективных нарушений, которая характеризует болезнь как патологию кожи. Крапивница от антибиотиков проявляется такими признаками как:
- Сыпь в виде волдырей. Имеют округлую или овальную форму, розовый либо фарфоровый цвет. Очертания могут становиться причудливыми при слиянии элементов в единый очаг. Размер – от нескольких миллиметров до 20 см.
- Зуд кожи. Чрезвычайно интенсивный, мешает отдыху, сну, сосредоточению на каких-либо задачах.
- Ощущение жжения. Может сочетаться с зудом.
Сыпь располагается на абсолютно любых участках кожи. Сохраняется не дольше суток, но обычно существует на протяжении нескольких часов. Она имеет мономорфный характер – то есть представлена только одним типом элементов.
Волдыри, или уртикарии при крапивнице представляют собой отек сосочкового слоя кожи.
В них не содержится экссудат (жидкость), у них нет полости, как у пузырей, поэтому ни эрозий, ни ранок, ни рубцов после исчезновения не остается.
Дополнительные симптомы
Пациенты, у которых крапивница развилась после приема антибиотиков, могут жаловаться на такие проявления как:
- слабость;
- головная боль;
- тошнота;
- рвота;
- насморк;
- отек век, слезотечение;
- боль в мышцах и суставах;
- чихание;
- повышение температуры тела до 37,5-39 °C;
- озноб;
- боль в животе;
- метеоризм;
- диарея.
Такие признаки более характерны для детей, но могут наблюдаться и у взрослых. Возникают, как и поражение кожи, остро, внезапно. Иногда служат поводом для ошибочной диагностики инфекционного заболевания – лихорадка в сочетании с сыпью может ввести в заблуждение даже опытного специалиста.
Осложнения
Крапивница не считается опасным заболеванием, если возникает изолированно (только с картиной поражения кожи) – во-первых, реакция быстро проходит, во-вторых, ее можно купировать (прекратить) с помощью лекарств. В то же самое время существуют «тревожные» признаки:
- Отек Квинке. Это припухлость в области зон, богатых подкожной жировой клетчаткой, и слизистых оболочек. Поражаются губы, щеки, веки, респираторный, мочевыделительный и желудочно-кишечный тракт. Иногда затрагиваются даже органы нервной системы. Вовлеченные в процесс участки увеличиваются в размерах, характерно затруднение речи и глотания, появление тошноты, рвоты, боли в животе, диареи, головокружения, в тяжелых случаях – судорог. Однако наиболее опасным считается отек гортани, препятствующий нормальному дыханию и обусловливающий риск асфиксии (удушья).
- Обезвоживание. Опасно, в первую очередь, для маленьких детей. Наблюдается при тяжелой форме крапивницы в результате рвоты, лихорадки и диареи – теряется жидкость и электролиты (элементы, необходимые для поддержания функциональной состоятельности организма). Возникает жажда, западают глазные яблоки, кожа становится сухой, утрачивает эластичность, снижается масса тела. Есть риск судорог, комы – нужна неотложная помощь.
- Инфицирование. Достаточно редкое, но возможное осложнение. Связано с постоянными расчесами пораженных областей до образования эрозий и ранок, которые представляют собой «входные ворота» для инфекционных агентов. Возникает покраснение, отек, могут появиться гнойные выделения.
Чтобы определить тяжесть течения изолированной (без отека Квинке) крапивницы, можно воспользоваться таблицей:
| Баллы | Симптомы | |
| Волдыри (за сутки) | Зуд | |
| Нет | Отсутствует | |
| 1 | Менее 20 | Легкий |
| 2 | От 20 до 50 | Умеренный |
| 3 | Более 50 или гигантские сливные очаги по всему телу | Интенсивный |
Если баллов 2 или менее, крапивница протекает легко. В случае, когда при подсчете их от 3 до 4 – говорят о форме средней степени, от 5 до 6 – о тяжелом варианте течения.
Диагностика
Обследование состоит из нескольких этапов:
- сбор анамнеза;
- очный объективный осмотр;
- лабораторные и инструментальные исследования.
Важно выяснить, какой патологический процесс был запущен в ходе антибиотикотерапии. Для этого проводится опрос пациента касательно видов принимаемых лекарств, пищевых привычек, характера занятости на рабочем месте. Осмотр при крапивнице не всегда позволяет выявить волдыри, так как они наблюдаются только в остром периоде реакции. С целью провокации симптомов используют кожные пробы:
- с аллергенами;
- с мешочком льда;
- с раздражением кожи шпателем;
- с накладыванием теплого компресса;
- со смачиванием водой;
- с вибрацией;
- с давлением.
Из лабораторных тестов наиболее востребованы:
- Общее исследование крови и мочи.
- Определение биохимических показателей (в частности, С-реактивный белок, ферменты печени).
- Иммуноферментный анализ (ИФА) для поиска аллергенов, антител к инфекционным агентам.
Для выявления дисбактериоза используется полимеразная цепная реакция (ПЦР), ИФА, бактериологический анализ фекалий.
Инструментальная диагностика включает методы рентгенографии, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Лечение
Что делать при крапивнице, причиной которой стало употребление антибиотиков? Терапия, проводимая при острой реакции, направлена на купирование симптомов поражения кожи. Плановое лечение нужно для устранения первичной патологии – например, заболевания кишечника и дисбактериоза. Рассмотрим основные способы в таблице:
| Метод | |||
| Элиминация | Диета | Медикаментозная терапия | |
| Это прекращение контакта с аллергеном. Лечение – отмена антибиотиков, при необходимости подбор безопасного аналога. Если провокатором являются не только лекарства, следует разработать индивидуальный план ограничительных мероприятий. Например, избегать контакта с латексом, химикатами, какой-либо косметикой, регулярно убирать пыль. | Требует отказа от продуктов-триггеров, а в острый период исключения из меню высокоаллергенной пищи, даже если она не провоцировала реакции ранее. Это томаты, цитрусовые, орехи, арахис, цельное молоко. Также лучше убрать из рациона консервы, колбасные изделия, креветки. После стабилизации состояния пересматривают схему питания и с осторожностью возвращают продукты, разрешенные врачом. | Острый период | Плановая терапия |
| Базовые препараты – группа антигистаминных («Цетрин», «Зиртек», «Эриус», «Фексофенадин»). Также могут потребоваться глюкокортикостероиды («Дексаметазон», «Преднизолон», «Гидрокортизон»). При отеке Квинке, тяжелой реакции нужна помощь специалистов-медиков в экстренном порядке. | Включает прием противоаллергических средств («Дезлоратадин», «Кромогликат натрия»), восстановление микрофлоры кишечника («Йогурт», «Лацидофил»). Может потребоваться прием ферментов («Креон»), ветрогонных («Симетикон»). Нужно лечить патологии пищеварительной, эндокринной системы, избегать стрессов. | ||
Лечение острой крапивницы может проводиться в условиях стационара. Такая необходимость возникает, если есть угроза для жизни.
Что делать, если эпизод сыпи развивается дома или на улице, далеко от медицинского учреждения? Действуйте по алгоритму:
- прекратите употребление провокатора (лекарства, еды);
- если триггерное вещество нанесено на кожу (косметика, химикат), смойте его с помощью чистой воды;
- расстегните узкий воротничок и верхнюю одежду, мешающую дышать;
- дайте пациенту лекарство группы антигистаминных («Лоратадин», «Цетиризин», «Эдем», «Тавегил»);
- оцените его состояние: наличие одышки, отека губ и слизистых оболочек, лихорадки;
- вызовите «Скорую» или обратитесь в поликлинику в зависимости от тяжести симптомов.
Лечение крапивницы, спровоцированной физическими факторами, должно исключить влияние пускового механизма. Так, если сыпь вызвана контактом с водой, нельзя увлажнять кожу, при реакции на солнце следует увести больного в тень или закрытое помещение. Помните, что при тяжелой форме нарушений нет возможности сделать состояние пациента стабильным самостоятельно, ему требуется осмотр специалиста, инъекционное введение препаратов и госпитализация в стационар.
Автор: Татьяна Торсунова
Источники: medscape.com, mdlinx.com,
health.harvard.edu.
Источник