Что такое звездная сыпь

Михаил Афанасьевич Булгаков

Звёздная сыпь

Это он. Чутье мне подсказало. На знание мое рассчитывать не приходилось. Знания у меня, врача, шесть месяцев тому назад окончившего университет, конечно, не было.

Я побоялся тронуть человека за обнаженное и теплое плечо (хотя бояться было нечего) и на словах велел ему:

— Дядя, а ну-ка, подвиньтесь ближе к свету!

Человек повернулся так, как я этого хотел, и свет керосиновой лампы-молнии залил его желтоватую кожу. Сквозь эту желтизну на выпуклой груди и на боках проступала мраморная сыпь. «Как в небе звезды», — подумал я и с холодком под сердцем склонился к груди, потом отвел глаза от нее, поднял их на лицо. Передо мной было лицо сорокалетнее, в свалявшейся бородке грязно-пепельного цвета, с бойкими глазками, прикрытыми напухшими веками. В глазках этих я, к великому моему удивлению, прочитал важность и сознание собственного достоинства.

Человек помаргивал и оглядывался равнодушно и скучающе и поправлял поясок на штанах.

«Это он — сифилис», — вторично мысленно и строго сказал я. В первый раз в моей врачебной жизни я натолкнулся на него, я — врач, прямо с университетской скамеечки брошенный в деревенскую даль в начале революции.

На сифилис этот я натолкнулся случайно. Этот человек приехал ко мне и жаловался на то, что ему заложило глотку. Совершенно безотчетно, и не думая о сифилисе, я велел ему раздеться и вот тогда увидел эту звездную сыпь.

Я сопоставил хрипоту, зловещую красноту в глотке, странные белые пятна в ней, мраморную грудь и догадался. Прежде всего я малодушно вытер руки сулемовым шариком, причем беспокойная мысль: «Кажется, он кашлянул мне на руки» [1], — отравила мне минуту. Затем беспомощно и брезгливо повертел в руках стеклянный шпатель, при помощи которого исследовал горло моего пациента. Куда бы его деть?

Решил положить на окно, на комок ваты.

— Вот что, — сказал я, — видите ли… Гм… По-видимому… Впрочем, даже наверно… У вас, видите ли, нехорошая болезнь — сифилис…

Сказал это и смутился. Мне показалось, что человек этот очень сильно испугается, разнервничается…

Он нисколько не разнервничался и не испугался. Как-то сбоку он покосился на меня, вроде того, как смотрит круглым глазом курица, услышав призывающий ее голос. В этом круглом глазе я очень изумленно отметил недоверие.

— Сифилис у вас, — повторил я мягко.

— Это что же? — спросил человек с мраморной сыпью.

Тут остро мелькнул у меня перед глазами край снежно-белой палаты, университетской палаты, амфитеатр с громоздящимися студенческими головами и седая борода профессора-венеролога… Но быстро я очнулся и вспомнил, что я в полутора тысячах верст от амфитеатра и в сорока верстах от железной дороги, в свете лампы-молнии… За белой дверью глухо шумели многочисленные пациенты, ожидающие очереди. За окном неуклонно смеркалось и летел первый зимний снег.

Я заставил пациента раздеться еще больше и нашел заживающую уже первичную язву. Последние сомнения оставили меня, и чувство гордости, неизменно являющееся каждый раз, когда я верно ставил диагноз, пришло ко мне.

— Застегивайтесь, — заговорил я, — у вас сифилис! Болезнь весьма серьезная, захватывающая весь организм. Вам долго придется лечиться!..

Тут я запнулся, потому что — клянусь! — прочел в этом, похожем на куриный, взоре удивление, смешанное явно с иронией.

— Глотка вот захрипла, — молвил пациент.

— Ну да, вот от этого и захрипла. От этого и сыпь на груди. Посмотрите на свою грудь…

Человек скосил глаза и глякул. Иронический огонек не погасал в глазах.

— Мне бы вот глотку полечить, — вымолвил он.

«Что это он все свое? — уже с некоторым нетерпением подумал я. — Я про сифилис, а он про глотку!»

— Слушайте, дядя, — продолжал я вслух, — глотка дело второстепенное. Глотке мы тоже поможем, но, самое главное, нужно вашу общую болезнь лечить. И долго вам придется лечиться — два года.

Тут пациент вытаращил на меня глаза. И в них я прочел свой приговор: «Да ты, доктор, рехнулся!»

— Что ж так долго? — спросил пациент. — Как это так два года?! Мне бы какого-нибудь полоскания для глотки…

Внутри у меня все загорелось. И я стал говорить. Я уже не боялся испугать его. О нет! Напротив, я намекнул, что и нос может провалиться. Я рассказал о том, что ждет моего пациента впереди, в случае, если он не будет лечиться как следует. Я коснулся вопроса о заразительности сифилиса и долго говорил о тарелках, ложках и чашках, об отдельном полотенце…

— Вы женаты? — спросил я.

— Жанат, — изумленно отозвался пациент.

— Жену немедленно пришлите ко мне! — взволнованно и страстно говорил я. — Ведь она тоже, наверное, больна?

— Жану?! — спросил пациент и с великим удивлением всмотрелся в меня.

Так мы и продолжали разговор. Он, помаргивая, смотрел в мои зрачки, а я в его. Вернее, это был не разговор, а мой монолог. Блестящий монолог, за который любой из профессоров поставил бы пятерку пятикурснику. Я обнаружил у себя громаднейшие познания в области сифилидологии и недюжинную сметку. Она заполняла темные дырки в тех местах, где не хватало строк немецких и русских учебников. Я рассказал о том, что бывает с костями нелеченого сифилитика, а попутно очертил и прогрессивный паралич. Потомство! А как жену спасти?! Или, если она заражена, а заражена она наверное, то как ее лечить?

Наконец поток мой иссяк, и застенчивым движением я вынул из кармана справочник в красном переплете с золотыми буквами. Верный друг мой, с которым я не расставался [2] на первых шагах моего трудного пути. Сколько раз он выручал меня, когда проклятые рецептурные вопросы разверзали черную пропасть передо мной! Я украдкой, в то время как пациент одевался, перелистывал странички и нашел то, что мне было нужно.

Ртутная мазь — великое средство.

— Вы будете делать втирания. Вам дадут шесть пакетиков мази. Будете втирать по одному пакетику в день… вот так…

И я наглядно и с жаром показал, как нужно втирать, и сам пустую ладонь втирал в халат…

— …Сегодня — в руку, завтра — в ногу, потом опять в руку — другую. Когда сделаете шесть втираний, вымоетесь и придете ко мне. Обязательно. Слышите? Обязательно! Да! Кроме того, нужно внимательно следить за зубами и вообще за ртом, пока будете лечиться. Я вам дам полоскание. После еды обязательно полощите…

— И глотку? — спросил пациент хрипло, и тут я заметил, что только при слове «полоскание» он оживился.

— Да, да, и глотку.

Через несколько минут желтая спина тулупа уходила с моих глаз в двери, а ей навстречу протискивалась бабья голова в платке.

А еще через несколько минут, пробегая по полутемному коридору из амбулаторного своего кабинета в аптеку за папиросами, я услыхал бегло хриплый шепот:

— Плохо лечит. Молодой. Понимаешь, глотку заложило, а он смотрит, смотрит… То грудь, то живот… Тут делов полно, а на больницу полдня. Пока выедешь — вот-те и ночь. О, Господи! Глотка болит, а он мази на ноги дает.

— Без внимания, без внимания, — подтвердил бабий голос с некоторым дребезжанием и вдруг осекся. Это я, как привидение, промелькнул в своем белом халате. Не вытерпел, оглянулся и узнал в полутьме бороденку, похожую на бороденку из пакли, и набрякшие веки, и куриный глаз. Да и голос с грозной хрипотой узнал. Я втянул голову в плечи, как-то воровато съежился, точно был виноват, исчез, ясно чувствуя какую-то ссадину, нагоравшую в душе. Мне было страшно.

Неужто же все впустую?..

…Не может быть! И месяц я сыщически внимательно проглядывал на каждом приеме по утрам амбулаторную книгу, ожидая встретить фамилию жены внимательного слушателя моего монолога о сифилисе. Месяц я ждал его самого. И не дождался никого. И через месяц он угас в моей памяти, перестал тревожить, забылся…

Сифилис был бичом эпохи Возрождения – именно эта болезнь в те времена являлась основной причиной смерти в Европе. Шли годы, но ситуация не становилась лучше, люэс распространялся всё больше и больше. Лишь с открытием антибиотиков врачи получили эффективное средство для борьбы с этим социально значимым заболеванием. Сегодня количество случаев выявления сифилиса в развитых странах остаётся стабильным, но в некоторых неблагополучных государствах число заболевших продолжает расти. Об особенностях этого венерического заболевания, методах лечения и эпидемиологической обстановке в Приморском крае корреспонденту Vladmedicina.ru рассказала заведующая венерологическим отделением Краевого клинического кожно-венерологического диспансера Елена Миловидова.

В венерологическом отделении краевого клинического кожно-венерологического диспансера лежат пациенты с инфекциями, передающимися половым путём. В основном это гонорея, хламидиоз, а так же сифилис.Пациентов именно с этим диагнозом больше всего. Отделение рассчитано на 50 коек.

Елена Миловидова работает венерологом уже 33 года, она ещё помнит, каким было венерологическое отделение при Советском Союзе.

— Тогда всё было строго – отделение было закрытым, на окнах решётки, больные содержались под охраной милиции, — вспоминает Елена Викторовна.- В 90-х годах пошла волна заболеваемости, которая только сейчас начала постепенно снижаться. Для борьбы с сифилисом должны быть жёсткие контроль и диспансеризация, в ней должны участвовать врачи всех специальностей.Не обязательно ставить решётки на окна, просто нужно всё правильно организовать – соблюдать и выполнять нормативные акты, приказы, стандарты обследования, лечения и профилактики сифилиса, проводить штабы, межведомственные комиссии по профилактике венерических болезней, проводить санитарно — просветительную работу с населением.

Последствия могут быть необратимыми

Количество случаев сифилитической инфекции постепенно уменьшается, но целевой интенсивный показатель в Приморском крае пока что остаётся выше общероссийского в полтора раза. Также сегодня сильно поменялась структура инфекции. Если раньше чаще поступали пациенты с первичной формой заболевания, то сейчас 75% — это больные со скрытыми, малосимптомными формами, когда болезнь находится уже в поздней стадии.Такая тенденция имеет несколько причин.

— Во-первых, основная причина – это поздняя обращаемость, — акцентирует заведующая венерологическим отделением. — Человек может не знать о наличии заболевания, если нет никаких проявлений на коже, на слизистых оболочках, на половых органах. Устраиваясь на работу, проходя профилактический осмотр, либо обращаясь к врачу по поводу какого-либо заболевания (окулисту, отоларингологу, хирургу), после анализа крови он узнаёт, что болен сифилисом. Во-вторых, проблема в том, что многие пациенты занимаются самолечением. Когда человек видит какую-то язвочку, эрозию, он предпочитает последовать совету знакомых или прочитать способы лечения в интернете, а не обращаться к специалисту. А правильно ли он лечится, тот ли принимает антибиотик, и в нужной ли дозировке – неясно. Всемирная паутина не гарантирует правильность лечения. В результате заболевание из активной, первичной формы переходит в скрытую и может продолжаться в течение нескольких лет.

Если пациенты не лечились своевременно или лечились неправильно, заболевание чревато серьёзными осложнениями. Наиболее опасным из них является нейросифилис, который встречается у 5% больных. Это специфическое поражение нервной системы возбудителем сифилиса (бледная трепонема), который попадает в ткани мозга. Если сифилис затрагивает внутренние органы или нервную систему, то от инфекции можно излечиться, но последствия заболевания могут быть необратимы. Возможны различные психические расстройства, утрата зрения, слуха, некоторых двигательных функций.

Седина в голову – бес в ребро

Сифилис – взрослая болезнь, 50% пациентов составляют люди в возрасте от 20 до 40 лет.Большинство из них – люди из неблагополучных слоёв населения, безработные, злоупотребляющие алкоголем и наркотиками.

— Сифилис относится к социально значимым заболеваниям, и основная причина его распространения – это снижение жизненного уровня населения, — считает Елена Миловидова. — К нам много едут с края, в основном это асоциальные элементы, пьющие, неработающие. Много людей, страдающих сопутствующими заболеваниями – туберкулёзом, ВИЧ, хватает и наркоманов. В основном сифилис распространён среди молодых, хотя встречаются пациенты, которые поступают к нам уже в зрелом и даже в довольно преклонном возрасте. У нас лечились дедушки, которым было и за 60, и за 70, иногда и за 80, при этом во всех случаях это был свежий сифилис. Одним словом, седина в голову – бес в ребро. 

Основной путь передачи заболевания – половой контакт. Дети могут заразиться внутриутробно, это так называемый вертикальный путь передачи. Ребёнок может также заразиться от матери при грудном вскармливании и при тесном бытовом контакте, если у родителей есть клинические проявления болезни. Кроме того, сифилис может передаться инъекционно, через кровь. Так или иначе, люэс относится к излечимым заболеваниям, и если обратиться вовремя и поставить верный диагноз, прогноз будет благоприятным.

Все беременные должны стоять на учёте

За 2015 год в Приморском крае сифилисом заболело 29 детей в возрасте до 17 лет. Есть и случаи врождённого сифилиса, с 2011 по 2015 год выявлено 18 таких детей.Это значит, что матери не состояли на учёте по беременности в женской консультации, соответственно, не обследовались, и подвергли ребёнка опасности.

— У всех тех женщин сифилис обнаружили уже после того, как они поступили в родильные дома, — отмечает Елена Викторовна. — В таком случае женщина после родов направляется в венерологическое отделение КККВД. Ребёнок, рождённый от женщины, не получившей лечения во время беременности, подлежит обследованию и лечению в условиях детской больницы, в отделении новорожденных. В настоящее время там находится один такой ребёнок, а мама переведена к нам в стационар.

Для того чтобы решить проблему врождённого сифилиса, специалисты кожно-венерологического диспансера совместно с департаментом здравоохранения Приморского края разработали алгоритм взаимодействия врачей-дерматовенерологов и акушеров-гинекологов – ведь приоритет в выявлении сифилиса у беременных принадлежит акушерско-гинекологической службе с обязательным привлечением к обследованию на венерические заболевания и полового партнера женщины. По каждому случаю врождённого сифилиса проводится служебное расследование, составляется акт, каждый случай подлежит клиническому разбору на штабе при диспансере.

Не надо стесняться

Естественно, что внезапно выявленное венерическое заболевание гарантирует семейный скандал. Многие боятся идти в кожно-венерологический диспансер и становиться на учёт, боятся огласки. Поэтому венеролог для пациента становится не только лечащим врачом, он же исполняет роль психолога, способного поддержать человека, попавшего в неприятную ситуацию. 

— Некоторые пациенты не хотят придавать огласке обращение к врачу венерологу, стесняются приходить под своим именем, поэтому у нас существует анонимный приём, — объясняет врач. —  Но если выявляется венерическое  заболевание — такое, как сифилис, с пациентом проводится беседа. Здесь уже об анонимности речи быть не может, заболевание нужно регистрировать, выяснять место работы гражданина. Особое значение имеет работа в тесном бытовом контакте с детьми, в сфере питания, в таких случаях обследованию подлечат и бытовые контакты. Мы объясняем, насколько всё серьёзно.Врач-венеролог работает с пациентом один на один, он уже действует, как психолог.

Такова специфика венерологии: пациент приносит всё своё самое сокровенное, самое интимное. В стационаре врач разговаривает «по душам» каждый день и узнаёт такие вещи, которые никому больше не рассказываются. Эти подробности не разглашаются, но очень помогают в работе.Врачи разговаривают очень аккуратно. Бывают разные случаи, но мы стараемся никого не осуждать, вникаем в ситуацию, проживаем проблемы пациентов, стараемся помочь. Венеролог и поймёт, и пожалеет, и тактично объяснит второй половине, что в семье всё будет хорошо.

Оправдать «Доверие»

— Что касается профилактики сифилиса, то начинать всегда надо с наших детей, с подрастающего поколения, — убеждена Елена Викторовна.  -Необходимо рассказывать им, что это такое, объяснять, что такое интимное гигиена, как правильно ухаживать за собой, какие средства использовать, а также как вступать в отношения и чем они могут быть опасны. В диспансере существует центр «Доверие», в котором оказывается медицинская помощь детям и подросткам. Каждую неделю специалисты центра проводят лекции по профилактике инфекций, передаваемых половым путем в общеобразовательных учреждениях города. Люди должны понимать, что чем больше у тебя партнёров, чем больше незащищённых половых контактов, тем выше риск подхватить венерическое заболевание. Не обязательно сифилис. Поэтому нужно обязательно использовать средства индивидуальной защиты, не только предохраняясь от нежелательной беременности, но и от других инфекций, куда входят и ВИЧ, и вирусные гепатиты, а также герпес, остроконечные кондиломы и многие другие инфекции, которые локализуются в мочеполовом тракте.

В стационаре с пациентами проводится санпросвет работа, мы разговариваем с больными, объясняем, как нужно проводить профилактику, раздаём специальные памятки и брошюры. Но для того, чтобы эффективно бороться с сифилисом, нужна поддержка государства и общества. И каждый из нас, прежде всего, должен начинать с себя. Если каждый из нас выберет правильный образ жизни и будет ежегодно обследоваться у врача, то случаи заражения сифилисом станут встречаться гораздо реже.