Дифференциальная диагностика кожной сыпи
Смотри много фото сыпи Температура и сыпь.
Данные Табл. 1.1, в которой суммированы признаки основных экзантем, позволяют сделать ряд дифференциально-диагностических обобщений.
- Появление сыпи в 1-й день болезни характерно для бактериальных инфекций.
- При вирусных инфекциях сыпь появляется со 2-го дня болезни и позже.
- Везикулезная сыпь на фоне температуры характерна только для вирусных инфекций.
Отличить бактериальную экзантему от вирусной помогает тяжесть состояния, интоксикация и отсутствие катаральных явлений, которые характерны для многих вирусных экзантем. Для вирусных экзантем характерны пятнисто-папулезные и/или везикулезные элементы, тогда как для сыпей при общих бактериальных инфекциях — эритематозный, мелкоточечный или геморрагический характер. Развитие симптомов шока характерно только для бактериальных инфекций. Собственно инфекции кожи (см. ниже) не только отличаются по морфологии элементов, но и редко сопровождаются общим лихорадочным состоянием. Геморрагические сыпи при бактериальных экзантемах следует дифференцировать с таковыми у больных с геморрагическим васкулитом Шенлейна-Геноха, идеопатической тромбоцитопенической пурпурой — болезнью Верльгофа, сывороточной болезнью, мультиформной эритемой, синдромом Лайела, крапивницей, гемолитико-уремическим синдромом (ГУС), Конго-Крымской геморогической лихорадкой (ККГЛ), геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС).
Табл.1.1 Дифференциальный диагноз острых экзантемных инфекций
| Инфекции | На какой день болезни появляется сыпь, температура | Сыпь: характер, локализация, этапность | Длительность высыпания |
Вирусные экзантемы с пятнисто-папулезной сыпью | |||
| Внезапная экзантема (детская розеола) | На 4-5-й день высокой Т°С без видимого очага. | Пятнисто-папулёзная, одномоментное высыпание, больше на туловище. | Одномоментное высыпание на фоне падения Т°С. |
| Корь | 3-5-й день высокой Т°С, кашель, конъюнктивит, с- м Коплика. | Папулёзная, обильная. Этапность: лицо → туловище → конечности. | Высыпает 3 дня с падением Т°С. Пигментация, отрубевидное шелушение. |
| Краснуха | 1-2-й день катара с небольшой Т°С, увеличение затылочных л/узлов. | Пятнисто-папулёзная, часто необильная, этапность как при кори, но иногда менее чёткая. | 2-3 дня без Т°С. Пигментации и шелушения обычно не бывает!!! |
| Парвовирусная В-19 (инфекционная эритема) | 2-5-й день легкого заболевания с невысокой Т°С. | Папулёзная, меняющаяся, кружевная симметричная, на кистях, стопах, сливная на щеках. | 3-6 дней, возможно рецидивирование. |
| ECHO-экзантема | На 4-5-й день высокой Т°С без других проявлений. | Пятнисто-папулёзная, бледная. В основном, на туловище (грудь, живот). | Высыпание на фоне падения Т°С. |
Вирусные экзантемы с везикулезными и папулезными высыпаниями | |||
| Ветряная оспа | 1-2-й день на фоне высокой Т°С, катара. | Папула → везикула → пустула → корочка. Все тело (250- 500 элементов), этапности нет. | 3-4 дня. |
| Вирус простого герпеса | Первичная инфекция: 1-3-й день Т°С, стоматит. | На фоне экземы (Капоши) везикулы, пустулы «с пупком», гнойная суперинфекция. | Высыпания 7-12 дней на фоне высокой Т°С. |
| Рецидив: 1-й день Т°С (при других инфекциях). | Мелкие везикулы на губе, крыльях носа, вокруг рта, на гениталиях у подростков. | 1-2 дня при рецидивах инфекции. | |
| Энтеровирусная «рот-стопа-кисть» | 2-3-й день болезни с поражением слизистой рта. | Везикулёзная сыпь на кистях и стопах (больше тыльной стороны), этапности нет. | До 1 недели. |
| Кавасаки болезнь | На фоне Т°С>38°, лимфоузел >1,5 см инъекция склер, трещины губ. | Полиморфная, кореподобная по всему телу, отек ладоней и подошв, энантема. | Пластинчатое шелушение стоп и кистей со 2-й недели, Т°С 2-3 недели. |
Бактериальные экзантемы | |||
| Боррелиоз | На фоне Т>38°С, озноба, миалгий и артралгий. | Участок мигрирующей эритемы вокруг укуса клеща 5-15 см, иногда с сателлитами. | Мигрирует в течение фебрильного периода (до 1 недели). |
| Менингококцемия | В 1-й день >38°С, озноб, интоксикация, стадии комы. | Пятна, папулы быстро превращаются в петехии — на туловище, конечностях. | Быстрое развитие ДВС, шока. |
| Синдром ошпаренной кожи | Острое начало с Т°С, интоксикация, эритема с 1-го дня. | Эритема, сыпь — вокруг рта, быстро распространяющаяся по коже, буллы, десквамация. | Заживление без рубцов. |
| Синдром токсического шока | Острейшее начало с Т>38°С, часто с рвоты, поноса, миалгии. | Диффузная эритема и/или точечная сыпь. Вся кожа (как солнечный ожог), гиперемия слизистых. | Шелушение через 7-10 дней, потеря волос через 1-2 месяца. |
| Скарлатина | В 1-й день Т>38°С, ангина, часто лимфаденит. | Точечная сыпь, гиперемия кожи везде, кроме носогубного треугольника. | Пластинчатое шелушение с конца 1-й до 3-6 недель. |
Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)
Смотри много фото сыпи Температура и сыпь.
также вам может быть интересно
Источник
В практике врача-педиатра достаточно часто встречаются пациенты с сыпью, требующие детализации и постановки диагноза. При условии большого опыта у врача постановка диагноза в большинстве случаев не вызывает затруднений. Однако редкие заболевания с поражением кожи далеко не всегда диагностируются; как правило, такие пациенты наблюдаются с ошибочным диагнозом, получая при этом неадекватное лечение. В таких случаях огромное значение имеет квалификация врача, в связи с этим повышение профессионального уровня и расширение его знаний в этой области представляется весьма актуальным.
Как проводить диагностический поиск, если у вашего пациента сыпь? Как правило, диагноз основывается на осмотре и на ощупывании кожи. Важно не только осмотреть кожу, но и распознать то, что вы увидели. Это означает отграничить главные симптомы от второстепенных. При этом построение правильного диагноза возможно только на основе оценки симптомов заболевания и их правильного последующего анализа, подтвержденных при необходимости дополнительными методами исследований. Следовательно, при дифференциальной диагностике кожных сыпей эффективным является сопоставление данных клинического осмотра и результатов лабораторных, морфологических и инструментальных методов исследования.
При заболеваниях с поражением кожи в первую очередь необходимо распознать типичный элемент сыпи, или первичный элемент, а затем следует уточнить характер распределения элементов сыпи.
К первичным элементам кожной сыпи относятся пятно, узелок, бугорок, узел, пузырек, пузырь, гнойничок, волдырь.
Пятно — участок эпидермиса, отличающийся по цвету от остальной кожи и находящийся с ней на одном уровне. Выделяют малые (размером менее 1 см) и большие (размером более 1 см) пятна. В зависимости от цвета пятна могут быть эритемными, геморрагическими, телеангиэктатическими, дисхромическими.
Эритемные пятна обусловлены нарушениями кровообращения и являются выражением воспалительных процессов, инфекционных болезней, вазомоторных, психических расстройств, механических, физических, химических и др. раздражителей. При нажатии пальцем они исчезают полностью или почти полностью.
Геморрагические пятна обусловлены кровоизлияниями на кожу и отличаются от эритемных тем, что не исчезают при давлении, а от пигментированных пятен их отличает сравнительное быстрое изменение окраски. Цвет геморрагических пятен изменяется от ярко-красного до желтого (точечные геморрагические пятна называют петехиями, множественные, небольшой величины — пурпурой, линейные — вибисек, более крупные неправильных очертаний — экхимозами, значительными кровоподтеками).
Телеангиэктатические пятна являются результатом стойкого расширения поверхностных кожных сосудов и капилляров, образующих ограниченные пятна или мелкие сосудистые сетки.
Дисхромические пятна обусловлены увеличением (гиперхромные), уменьшением (гипохромные) или полным (ахромические) отсутствием кожного пигмента (меланина).
Узелок или папула — плотные, выступающие над окружающей поверхностью образования диаметром 1–5 см. Цвет папул варьирует от красного, красно-бурого до серовато-желтого или цвета нормальной кожи. Поверхность может быть гладкой, блестящей, а может покрываться обильным количеством чешуек. По своей форме узелки могут быть выпуклыми, куполообразными или остроконечными.
Бугорок — инфильтративный элемент, расположенный в дерме, возвышающийся в дерме, плотной или тестоватой консистенции.
Узел — крупный инфильтративный плотный элемент шаровидной или овоидной формы, располагающийся в глубоких слоях дермы и подкожной жировой клетчатки.
Бляшка — плоский элемент различных размеров, плотной консистенции, выступающий над уровнем кожи и не распространяющийся в глубь ее, часто образуется в результате слияния папул.
Пузырек (везикула) — полостной поверхностный элемент, наполненный серозным прозрачным содержимым.
Пузырь (булла) — крупный полостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, круглой или овальной формы, содержащий жидкость.
Гнойничок (пустула) — полостной элемент различных размеров, содержащий гной.
Волдырь (уртика) — бесполостной элемент, возникающий за счет острого ограниченного отека сосочкового слоя дермы.
Комедоны — роговые пробки, пропитанные секретом сальных желез, задерживающиеся в волосяных фолликулах. Различают открытые (черные) и закрытые (белые) комедоны.
Первичные элементы кожи могут сопровождаться вторичными морфологическими элементами, к которым относятся чешуйки, корки, ссадины, трещины, эрозии (язва), рубец, лихенификация.
Чешуйки. Разрыхленные, отторгнувшиеся роговые пластинки, потерявшие связь с подлежащими тканями.
Корка — ссохшийся экссудат, по виду бывают серозные, геморрагические, гнойные.
Ссадина (экскориация) — возникает вследствие механического повреждения кожи (расчесы, царапины). В зависимости от интенсивности повреждения ссадины бывают поверхностные (в пределах эпидермиса) или глубокие (в толще дермы).
Трещины — дефект кожи вследствие линейного ее разрыва при длительной воспалительной инфильтрации, сухости и утрате эластичности кожи.
Эрозия — поверхностный дефект в пределах эпидермиса, образующийся после вскрытия экссудативных первичных элементов (пузырька, пузыря, гнойничка).
Язва — глубокий дефект кожи — дермы и подкожной клетчатки.
Рубец — новообразованная ткань кожи, возникающая в местах глубоких ее повреждений для замещения этого дефекта грубой волокнистой соединительной тканью.
Лихенификация — утолщение кожи вследствие различных воспалительных инфильтратов.
Наиболее часто встречающиеся сочетания первичных элементов кожи, которые важны для проведения дифференциальной диагностики.
1. Папулезно-сквамозные высыпания (папулы и бляшки) с шелушением встречаются при таких заболеваниях:
а) атопический дерматит;
б) аллергический контактный дерматит;
в) контактный дерматит;
г) розовый лишай;
д) дерматофития;
е) псориаз;
и) себорейный дерматит.
2. Фолликулярно-папулезные высыпания (папулы вокруг волосяных фолликул):
а) угри обыкновенные;
б) розацеа;
в) фолликулит;
г) периоральный дерматит.
3. Инфильтративные и воспалительные процессы в коже и подкожной клетчатке (определяют типы кожной реакции):
а) крапивница;
б) саркоидоз;
в) кольцевидная гранулема;
г) узловатая гранулема.
4. Пурпура и петехии образуются в результате выхода эритроцитов из воспаленных и пораженных сосудов в окружающие ткани.
При этом выделяют пальпируемую пурпуру:
а) геморрагический васкулит;
б) аллергический васкулит;
в) инфекционные процессы и
не пальпируемую пурпуру, которая может наблюдаться при таких состояниях, как:
а) тромбоцитопения;
б) медикаментозная;
в) диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром);
г) стероидная;
д) при амилоидозе.
5. Пузырчатые дерматозы (везикулы, пузыри, пустулы):
а) аутоиммунные — буллезный пемфигоид, вульгарная пузырчатка, приобретенный буллезный эпидермолиз;
б) врожденные — буллезный эпидермолиз, эпидермолитический гиперкератоз;
в) инфекционные — опоясывающий герпес, простой герпес, импетиго;
г) аллергические — синдром Стивенса–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.
Дифференциальная диагностика
А. Папулезно-сквамозная сыпь характеризуется образованием папул и бляшек, сочетающихся с шелушением. Следует проводить дифференциальный диагноз между псориазом, розовым лишаем, грибковой инфекцией и монетовидным дерматитом (табл. 1).
Б. Пузырьково-буллезная сыпь. При появлении пузырьковой (везикулезной) сыпи следует знать, что везикулы могут быть проявлением инфекции (ветряной оспы или опоясывающего герпеса), аутоиммунного заболевания или реакций на внешние воздействия. Буллезная сыпь бывает при буллезном импетиго, укусах насекомых, синдроме Стивенса–Джонсона (табл. 2).
В. Пурпура и петехии. Пурпура и петехии являются симптомами поражения сосудов. Пурпура — крупные кровоизлияния в кожу. Наблюдается при васкулитах и сепсисе. Петехии — капиллярные кровоизлияния, имеющие вид красных точечных пятнышек, которые при надавливании не бледнеют. Петехии локализуются, как правило, на нижних конечностях.
Петехии и пурпура являются дифференциально-диагностическим признаком таких заболеваний, как геморрагический и аллергический васкулиты; таких состояниях, как тромбоцитопения медикаментозная, ДВС-синдром, амилоидоз и ряда инфекционных заболеваниях (табл. 3).
Г. Фолликулярно-папулезная сыпь. Таким образом, дифференциальная диагностика кожных сыпей существенно зависит от профессионального мастерства врача, его знаний и навыков. Следует применить научный подход при проведении диагностического поиска. Для установления диагноза целесообразно использовать анамнестические сведения, результаты физикального осмотра, определить дополнительные методы обследования и проинтерпретировать полученные данные (табл. 4).
Литература
Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии / Пер. с нем. Под редакцией А. А. Кубановой. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 1248 с.
Атопический дерматит: Руководство для врачей / Под ред. Ю. В. Сергеева. М.: Медицина для всех, 2002. 183 с.
Кулага В. В., Романенеко И. М. Аллергические заболевания кожи. К.: Здоровье, 1997. 256 с.
Скрипкин Ю. К., Шарапова Г. Я. Кожные и венерические болезни. М.: Медицина, 1997. 320 с.
Справочник-путеводитель практикующего врача «2000 болезней от А до Я». 2-е изд., перераб. и доп. 2003. 1344 с.
В. А. Ревякина, доктор медицинских наук, профессор
НИИ питания РАМН, Москва
Контактная информация об авторе для переписки: 5356797@mail.ru
Дифференциальные признаки заболеваний кожи, сопровождающихся папулезно-сквамозной сыпью с шелушением
Дифференциальные признаки заболеваний кожи, сопровождающихся везикулезной и буллезной сыпью
Пурпура и петехии
Дифференциальные признаки заболеваний кожи, сопровождающихся фолликулярно-папулезной сыпью
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник
Очень часто мы встречаемся с появлением сыпи на коже. Но как понять, что за сыпь перед Вами, опасна ли она, и,самое главное, как с ней бороться? Ответ в статье далее.
Поражение кожи и слизистых оболочек отмечается при многих инфекционных заболеваниях и имеет большое значение в постановке диагноза. Сыпь на коже называется экзантема, а высыпания на слизистых оболочках – энантема. Экзантемой можно разделить на инфекционные, вызываемые чаще всего бактериями и вирусами, и неинфекционные, которые встречаются при многих кожных болезнях, при укусах насекомых, могут быть следствием аллергических реакций на природные аллергены и на различные лекарственные препараты, или возникнуть при раздражении кожи химическими веществами.
Частота экзантем при различных инфекционных болезнях неодинакова. Есть много болезней, при которых сыпь не возникает. При других болезнях сыпь необязательна, но встречается часто (тифо-паратифозные заболевания). Однако, можно выделить ряд болезней, где высыпания являются обязательным компонентом клинической симптоматики (менингококцемия, сыпной тиф и др.).
Инфекционные экзантемы достаточно разнообразны. Выделяют первичные и вторичные элементы сыпи. При обнаружении сыпи, кроме определения вида элементов, необходимо уточнить и другие особенности экзантемы, которые необходимы для проведения дифференциальной диагностики.
Очень важным признаком является срок появления сыпи. В одних случаях сыпь появляется с первого дня (менингококцемия), а при брюшном тифе – с 8-9 дня болезни.
Имеет диагностическое значение и преимущественная локализация элементов сыпи. Так, при псевдотуберкулезе элементы сыпи более густо расположенные в локтевых сгибах, паховых складках, при брюшном тифе – на коже живота, при сыпном тифе – на боковых поверхностях туловища и т.д.
В некоторых случаях имеет значение этапность высыпания (корь), при других болезнях сыпь появляется мгновенно.
Для дифференциальной диагностики учитывается и длительность существования элементов сыпи. Например, при брюшном тифе розеолы сохраняются всего 3-4 дня, а затем бесследно исчезают.
Повторные высыпания также имеют диагностическое значение. При сыпном тифе розеолезно-петехиальная сыпь появляется мгновенно и более новые элементы не образуются, а при брюшном тифе возможные подсыпания.
К первичным морфологических элементов сыпи относятся: розеола, пятно, папула, геморрагии, эритема, пузырек, пустула.
Розеола (roseola)
Розеола – пятнышко диаметром 2-3 мм розового или красного цвета, исчезает при надавливании на область элемента сыпи или при растяжении кожи, а после прекращения давления (растяжения) появляется снова. Розеола образуется в результате локального расширения сосудов сосочкового слоя кожи. Розеолезная сыпь появляется часто (у 60 – 70% больных) при брюшном тифе. Характеризуется поздним появлением (9-10 день болезни и позже), мономорфностью (состоит только из розеол), малочисленностью элементов сыпи, которые локализуются чаще на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки (рис.1).
Пятно (macula)
Пятно – элемент сыпи, подобный розеоле, но больших размеров (5-20 мм). Возникновение пятна обусловлено расширением сосудов. Форма пятна может быть овальной, округлой или чаще неправильной с фестончатыми краями. Выделяют «мелкопятнистую сыпь», при котором элементы сыпи варьируют в диаметре от 5 до 10 мм и «крупнопятнистую» с элементами диаметром 11-20 мм. Этот раздел имеет дифференциально диагностическое значение. Например, у больных краснухой появляется мелкопятнистая сыпь, а у больных корью – крупнопятнистая.
Коревая сыпь на туловище взрослого пациента
Папула (papula)
Папула – бесполосная поверхностно расположенный элемент, который выступает над уровнем кожи. Папула обусловлена пролиферацией эпидермиса и развитием инфильтрата в сосочковом слое дермы, с расширением сосудов и ограниченным отеком. Размер папул разный (1-20 мм). Мелкие папулы (1-1,5 мм) называют милиарными, большие (3-3 мм) – лентикулярные.
сыпь при папулезном акродерматите Джанотти-Крости
Геморрагии (hemorrahagiae)
Геморрагии – кровоизлияния в кожу различной формы и размеров. Они возникают в результате выхода эритроцитов из кровеносных сосудов в окружающую ткань дермы или подкожную жировую клетчатку. Это может быть следствием разрыва сосуда или повышенной проницаемости и ломкости сосудистой стенки. По размеру и форме геморрагии делятся на:
• петехии (petechiae) – точечные кровоизлияния на фоне нормальной кожи (первичные петехии) или на фоне розеол (вторичные петехии)
• пурпура (purpura), при которой размеры элементов колеблются от 2 до 5 мм;
• экхимозы (echymosis) – кровоизлияния неправильной формы диаметром более 5 мм.
Геморрагическая сыпь (петехии, пурпура, экхимозы) является наиболее ярким, постоянным и лечебно ценным признаком менингококцемии. Элементы сыпи появляются чаще всего в первые сутки, через 5 – 10 часов, реже на вторые сутки от начала заболевания, имеют неправильную (звездчатую) форму. Сыпь чаще обильная, локализуется на ягодичных областях, конечностях, туловище.
типичная сыпь при менингококкцемии – звездчатая геморрагическая сыпь
При сыпном тифе, кроме розеол и петехий, проявляется и энантема.
Энантема Розенберга – на слизистой оболочке язычка и мягкого неба на 3-й день болезни появляются необильные петехии в виде пурпурно-фиолетовых точек до 1 мм в диаметре. Образуются они ранее экзантемой и поэтому имеют большое значение для диагностики сыпного тифа в начальном периоде.
Симптом Киари-Авцына – на переходной складке конъюнктивы глаз оказываются мелкие петехии.
Эритема (erythema)
Эритема – крупные участки гиперемированной кожи. Эритема возникает в результате расширения сосудов сосочков кожи и подсосочкового сосудистого сплетения. Внутри эритематозных полей могут быть участки кожи с нормальным окрасом. Такая эритема в диаметре до 20 см и более характерна для Лайм-борелиоза.
Эритема при болезни Лайма
Везикула (vesicula)
Везикула – пузырек, мелкий полостной элемент, содержащий серозную жидкость. Везикула развивается непосредственно в эпидермисе, под роговым слоем.
Герпетическая сыпь – это группа мелких тесно расположенных везикул.
Везикулезная сыпь при опоясывающем герпесе
Пустула (pustula)
Пустула – гнойник, представляет собой пузырек, но содержание его мутное за счет скопления большого количества лейкоцитов.
Диагностическое значение, кроме первичных элементов сыпи, имеют и вторичные морфологические элементы. Их значение важно для дифференциальной диагностики инфекционных болезней в более поздние периоды заболевания и для ретроспективной диагностики.
К вторичных элементов сыпи относятся: эрозии, язвы, чешуйки, рубец.
Эрозии (erosio)
Эрозии – дефект эпидермиса, образуется после вскрытия первичных элементов (везикул, пустул). При заживлении эрозии не оставляют устойчивых изменений кожи. Из инфекционных болезней эрозии встречаются при ветряной оспе, герпетической инфекции.
Язва (ulcus)
Язва – глубокий дефект кожи, которая захватывает эпидермис, а иногда и подлежащие ткани. Язва всегда заживает рубцом.
Схематическое изображение вторичных элементов сыпи
Чешуйка (squama) – представляет собой разрыхленные клетки рогового слоя, потерявшие связь с подчиненным эпидермисом. В зависимости от величины чешуек различают отрубевидное шелушение: мелкопластинчатое и крупнопластинчатое. Мелкопластинчатое шелушение наблюдается при кори, кожа при этом как бы присыпанный мукой. Крупнопластинчатое шелушение диаметром чешуек от 1 до 3 мм характерно для скарлатины, псевдотуберкулеза, а листовидное шелушение диаметром чешуек более 5 мм наблюдается на ладонях и подошвах больных скарлатиной. Цвет чешуек разный: белый, серый, бурый. Шелушение появляется в поздний период болезни или в период реконвалесценции.
Рубец (cicatrix)
Рубец – грубоволокнистые соединительнотканные разрастания, замещающие глубокие дефекты кожи.
Рубец после грубого дефекта кожи
Необходимо помнить, что возникновение инфекционных экзантем всегда сопровождается подъемом температуры, явлениями интоксикации и тем или иным признакам конкретного инфекционного заболевания.
Источник