Генерализованная сыпь у детей

Крапивница — это основной клинический признак разнородной группы заболеваний, проявляющийся ограниченной или диффузной сыпью в виде папул или волдырей различных размеров, сопровождающихся умеренным или, чаще, выраженным зудом кожных покровов.

Генерализованная форма крапивницы представляет собой угрожающее жизни состояние и почти в половине случаев сочетается с ангионевротическим отеком Квинке. Она может быть как самостоятельной патологией, так и одним из симптомов болезней, различных по своему происхождению и механизму развития.

Этиопатогенез и формы генерализованной крапивницы

В современной классификации заболевание подразделяется по характеру течения и, в зависимости от вызвавшей ее причины — на клинические формы.

По характеру течения различают крапивницу:

1. Острую, которая составляет в среднем около 75% всех случаев заболевания.
2. Хроническую (25%).

Острая генерализованная крапивница

Характерна быстрым развитием и длительностью менее 6-и недель. Высыпания при этой форме могут разрешаться самостоятельно, в результате действия лекарственных средств или устранения вызвавшего ее причинного фактора. Хроническое течение длится свыше 6 недель. Среди детей до 2-х лет встречается, преимущественно, острое течение, до 12 лет — острое и хроническое с преобладанием первого, после 12 лет — преимущественно хроническое.

Заболевание может быть спровоцировано различными причинными факторами. Основные из них:

• пищевые продукты, к которым относятся, в основном, мясные (свиное и говяжье мясо), рыба, копченые мясные и рыбные изделия, куриные яйца, молоко, цитрусовые, косточковые фрукты, ягоды (земляника и клубника), яблоки (обычно красные), морковь, дыня, мед, пищевые добавки;
• лекарственные средства, преимущественно, антибиотики (особенно часто пенициллиновой группы) и сульфаниламиды, препараты йода, противовоспалительные нестероидные препараты, антисептики, витамины “C”, группы “B”, местные анестетики (особенно Новокаин), миорелаксанты короткого действия, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, применяемые при артериальной гипертонии и коронарной недостаточности, и некоторые другие;
• физические факторы — солнечные лучи, холодовые и тепловые факторы, физическое воздействие и вибрация, влияние водных процедур;
• паразитарные болезни и яд некоторых насекомых;
• хронические грибковые, хроническая вирусная (гепатиты) и бактериальная инфекции — стрептококковые и стафилококковые, патология желудка, вызванная бактерией геликобактер пилори, кишечный дисбактериоз;
• заболевания аутоиммунной этиологии;
• психогенные факторы;
• химические бытовые и различные косметические средства.

Наиболее частым провоцирующим фактором являются продукты питания и лекарственные средства. Так, в соответствии с исследованиями различных авторов, генерализованная крапивница изолированно или вместе с ангионевротическим отеком в 75% является проявлением аллергии на пищевые продукты, а в 50% она встречается у лиц, страдающих бронхиальной астмой, поллинозами, аллергическим дерматитом. Несколько реже ее вызывают пыльца растений, инсектицидные и бытовые аллергены.

Читайте также: Аллергические дерматозы

Хроническая форма

Причина хронического течения генерализованной крапивницы в среднем выявляется у 5-20% страдающих этой патологией людей. В зависимости от клинического течения ее подразделяют на рецидивирующую, протекающую с периодическими обострениями, и персистирующую (длительно и вялотекущую), характерную постоянным высыпанием элементов. Кроме того, в зависимости от причины, различают крапивницу как иммунную, неиммунную и идиопатическую (с неустановленной причиной), а также в основном:

1. Холодовую (приобретенную первично или вторично).
2. Солнечную.
3. Холинергическую, обусловленную избыточной чувствительностью к повышенной продукции медиатора ацетилхолина, участвующего в передаче нервных импульсов и являющегося аллергеном. Реакция может быть спровоцирована избыточной физической нагрузкой, психоэмоциональной реакцией, горячей водой, высокой температурой окружающей среды, горячей или острой пищей.
4. Тепловую, аквагенную (водную) и вибрационную.
5. Контактную.

Патогенез заболевания очень сложен и связан с процессом дегрануляции тучных клеток, в результате которой происходит выделение медиаторов воспаления. Под их влиянием происходит и развитие клинической симптоматики.

Одним из таких наиболее важных медиаторов является гистамин. Он приводит к локальному расширению капиллярной и артериолярной сетей, которое проявляется возникновением ограниченного покраснения (эритемы), а также к увеличению сосудистой проницаемости, в результате чего развивается отек тканей, проявляющийся образованием волдыря. Простагландин D2 и гистамин активируют определенные нервные волокна, секретирующие биологически активные нейропептиды, которые способствуют дополнительным дегрануляции тучных клеток и расширению сосудов.

Считается, что в развитии хронического течения генерализованной крапивницы принимают участие механизмы аутоиммунной реакции, поскольку более чем у половины таких пациентов выявлены аутоиммунные антитела “G1”, “G3” и “G4” к альфа-цепи высокоаффинного (сродственного) рецептора, взаимодействующего с фрагментом “Fc” иммуноглобуллина “E”. Вследствие этого взаимодействия возникает процесс дегрануляции базофилов и тучных клеток, чему способствует высвобождение анафилотоксина (токсическое вещество) в результате активации комплементной системы.

Формирование аутоиммунных антител, предположительно, обусловлено генетическими факторами. В то же время, несмотря на высокий процент частоты выявления иммунных аутоантител у пациентов с хроническим течением заболевания, нет единого мнения  по отношению к их роли в развитии характерных симптомов генерализованной крапивницы.

В формировании симптоматики, возникающей в результате определенных продуктов, могут принимать участие разные механизмы. Так, например:

• реакции, связанные с иммуноглобуллином “E”, обусловлены взаимодействием специфических иммуноглобуллинов с антигенами, содержащимися в молоке, рыбе, яйцах, овощах и фруктах, которые перекрестно реагируют с пыльцой различных растений у больных поллинозом;
• сосудистоактивные вещества из группы аминов – гистамин и тирамин (биологически активное вещество) уже содержатся в алкогольных напитках, шпинате и томатах, рыбе (тунец) и в рыбных консервах, сырах;
• реакции, связанные с гистаминолибераторами (стимуляторы тучных клеток к освобождению гистамина); последними являются рыба и другие морепродукты, консерванты и пищевые добавки, белок яиц, свиные мясо и печень, пищевые красители и усилители вкуса, специи и копченые продукты, мед, кофе и шоколад, бобовые, цитрусовые, папайя, земляника, клубника и ананас.

Основные заболевания и синдромы, одним из симптомов которых является крапивница — это:

• уртикарный васкулит, при котором поражаются венулы;
• мастоцитоз, или тучноклеточный лейкоз, обусловленный пролиферативным процессом тучных клеток;
• холодовая семейная крапивница;
• синдромы Уэльса, Шнитцлера и Мюкле – Уэльса.

Продукты питания, а также лекарственные препараты и средства как антигены имеют основное значение в развитии симптомов при остром течении болезни — посредством иммуноглобуллин- “E”-зависимых реакций. При хронической же крапивнице они могут способствовать  поддерживанию симптоматики,  но в формировании последней их роль минимальна.

Симптомы патологии

Клинические проявления генерализованной крапивницы достаточно типичны. Им могут предшествовать слезотечение, выделения из носа, иногда незначительно выраженная тошнота и ощущение дискомфорта в животе.

Начало заболевание характеризуется внезапностью, появлением выраженного кожного зуда и жжения, множественными кожными высыпаниями, внешне имеющими сходство со следами укусов насекомых или воздействия крапивой.

Основным морфологическим элементом высыпаний является волдырь с приподнятыми краями фестончатой формы и размером в диаметре от миллиметров до нескольких сантиметров. Он представляет собой отек, ограниченный сосочковым слоем дермы, и имеет вид яркого, возвышающегося над кожной поверхностью,  эритематозного пятна с четко очерченными границами, более бледного в центральной части.

Высыпания очень быстро распространяются по всем участкам тела, включая волосистую часть головы, шейные отделы, предплечья и кисти, бедра стопы и т. д., носят ярко выраженный сливной характер и, приобретая вид образований неправильной формы, занимают большие площади кожной поверхности. Реже морфологические элементы сыпи могут появляться на губах и слизистых оболочках. Они в течение 1 суток самостоятельно или в результате лечения разрешаются, не оставляя следов. Однако на протяжении этого времени и в дальнейшем могут появляться новые множественные «подсыпания». Очень редко встречаются геморрагическая (с кровоизлияниями) и буллезная формы генерализованной крапивницы.

Общее состояние больного, как правило, тяжелое. Температура повышается до 39°C, появляются ознобы, беспокоят общая слабость, недомогание, отсутствие аппетита, болезненность в мелких и крупных суставах (артралгии), тошнота, неприятные ощущения или схваткообразные боли в животе, носовое кровотечение, дизурические явления. Состояние становится более тяжелым, если оно сопровождается еще и ангионевротическим отеком. Иногда, особенно у детей, могут развиваться миокардиты и менингиты.

Лечение генерализованной крапивницы

Целью терапии являются:

1. Разрешение сыпи и предупреждение осложнений.
2. Профилактика рецидивов.

Принципы доврачебной неотложной помощи при генерализованной крапивнице заключаются в максимально быстром выявлении и устранении поступления причинного (аллергизирующего) фактора или прекращении контакта с ним, приеме внутрь десенсибилизирующего средства (Супрастин, Тавегил, Кларитин, Аллертек, Зиртек, Кестин и др.), вызове бригады «скорой помощи».

Врачом «скорой помощи» внутривенно вводится тавегил, Супрастин или Димедрол, Преднизолон, а при наличии ангионевротического отека — раствор эпинефрина внутримышечно, подкожно или внутривенно, особенно при наличии сниженного артериального давления или бронхоспастического компонента. Коррекция артериального давления осуществляется также путем внутривенного струйного или капельного введения кристаллоидных, особенно солевых, растворов, а при развитии судорожного синдрома — внутривенного введения Диазепама или Реланиума. После этого осуществляется госпитализация пациента.

Генерализованная крапивница, сопровождающаяся нарушением общего состояния и выраженным зудом, является показанием к госпитализации в дерматологическое отделение, а наличие сопутствующего ангионевротического отека — в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Общие принципы лечения:

1. Применение неседативных H1 – гистаминовых блокаторов второго поколения как препаратов базовой терапии, как при остром, так и при хроническом течении болезни.
2. Применение H1 – гистаминовых блокаторов первого поколения только при остром течении или рецидиве хронической крапивницы, характеризующейся высокой степенью тяжести течения, особенно при сочетании с ангионевротическим отеком. Кроме того — при отдельных формах хронической крапивницы, которые протекают с анафилаксией, а также при холинергической форме в случаях отсутствия эффекта от применения антигистаминных средств второго поколения.
3. Предпочтение H1-гистаминоблокаторов второго поколения, не индуцирующих печеночный метаболизм и сохраняющих свою эффективность в течение всего периода их применения.
4. Комбинирование (при остром течении болезни) блокаторов H1-гистаминовых рецепторов с блокаторами H2-рецепторов (Циметидин). Такой подход в лечении оправдан в случаях отсутствия эффекта от проведения монотерапии, которое связанного с тем, что в кожных покровах присутствуют 85% H1— и 15% H2-гистаминовых рецепторов.
5. Использование глюкокортикостероидных препаратов системного действия при отсутствии эффективности указанного выше комбинированного лечения или при наличии ангионевротического отека.

В стационаре при острой генерализованной крапивнице предпринимаются меры по удалению провоцирующего пищевого агента из организма. Они подразумевают 2 – 3-х дневный голод с постепенным дальнейшим переходом на питание гипоаллергенными продуктами, назначение приема внутрь энтеросорбентов, мочегонных препаратов, а в ряде случаев — проведение сеансов плазмафереза. Парэнтерально вводятся антигистаминные препараты Клемастин, Хлоропирамин, внутривенно капельно — глюкокортикостероиды (Преднизолон, Дексаметозон), внутримышечно — Метипред.

Существуют различные схемы лечения, выбор которых зависит от состояния пациента и характера течения патологического процесса. В качестве дополнительных сопутствующих препаратов при необходимости используют средства, оказывающие влияние на центральную нервную систему. Например, при наличии у больного депрессии и тревожного состояния назначается Амитриптилин; при состоянии раздражительности и быстрой возбудимости — Гидроксизин, препараты белладонны с эрготамином и фенобарбиталом; для уменьшения чувства выраженного зуда и жжения — различные болтушки и лосьоны с анестезином и ментолом, но без глюкокортикостероидов.

У людей с наличием хронических очагов инфекции очень важным являются их санация, а также коррекция дисбактериоза.