Корь сыпь дифференциальная диагностика

Корь — это высококонтагиозное заболевание, которое вызвано вирусом кори и проявляется макулопапулезной сыпью, кашлем, насморком, конъюнктивитом и патогномоничной энантемой (пятна Коплика) с инкубационным периодом около 10 дней.

Этиология

Корь вызывается сферическим РНК-вирусом рода Morbillivirus семейства Paramyxoviridae. Он довольно большой, с геномной РНК. Он связан с вирусами чумы собак и крупного рогатого скота, но вирус кори отличается от этих 2-х вирусов, поскольку не содержит специфичных нейраминидаз, а также обладает свойством гемагглютинации, в то время как другие вирусы им не обладают. Вирус кори термолабилен.

Естественным резервуаром являются люди, хотя могут инфицироваться и обезьяны. Лабораторными штаммами можно заразить хомяков и мышей.

Патофизиология

Вирус кори передается воздушно-капельным путем и поражает эпителиальные клетки носа и конъюнктиву. Вирус размножается в этих эпителиальных клетках и затем распространяется на регионарные лимфатические узлы.

Первичная вирусемия возникает через 2–3 дня после инфицирования, и вирус кори продолжает размножаться в эпителиальных клетках и ткани ретикулоэндотелиальной системы в течение последующих нескольких дней.

Вторичная вирусемия возникает на 5–7 день, и инфекции распространяется в кожу и другие ткани, в том числе дыхательные пути, на 7–11 день. В это время наступает продромальный период, который длится 2–4 дня и характеризуется лихорадкой, общим недомоганием, кашлем, насморком и конъюнктивитом. Пятна Коплика могут появиться на слизистой щек за 1–2 дня до появления сыпи, и могут сохраняться еще в течение 1–2 дней после появления сыпи. Затем примерно через 14 дней после инфицирования появляется сыпь; в это время вирус можно найти в крови, коже, дыхательных путях и других органах.

В течение последующих нескольких дней, по мере слияния сыпи, вирусемия постепенно уменьшается и затем исчезает вместе с другими признаками и симптомами. Вирусемия и персистенция вируса в тканях и органах исчезает на 15–17 день, что соответствует появлению антител.

Ключевые диагностические факторы

Потенциальный контакт с корью
Отсутствие вакцинации или неудачная вакцинация
Лихорадка (Исчезает вскоре после появления сыпи)
Кашель
Конъюнктивит
Пятна Коплика
- Красные пятна с голубовато-белой центральной точкой на эритематозной слизистой оболочке щек.
- Патогномоничны при коревой инфекции.
Макулопапулезная сыпь
- Сыпь начинается на голове и в течение нескольких дней распространяется на туловище и конечности.
- Разрешение лихорадки вскоре после появления сыпи.

Диагностика

Диагностический подход при кори начинается со сбора анамнеза потенциальных контактов и факторов риска, тщательного осмотра, применения клинических определений, и, в случае необходимости, назначении лабораторных исследований для подтверждения диагноза. Там, где корь встречается часто, диагноз ставят клинически. В регионах, где корь встречается редко, нормой стало лабораторное подтверждение диагноза.

Хотя клиническое определение случая было разработано в эпидемиологических целях, все же корь бывает трудно отличить от других фебрильных экзантем, таких как краснуха, розеола, инфекционная эритема (парвовирус В19), вирус герпеса человека 6-го типа, вирус Эпштейна-Барр, микоплазменная пневмония и сыпь после приема лекарственных препаратов.

Клинические признаки

Типичные клинические признаки включают лихорадку с эритематозной экзантемой, начало острое, после 2–4 дней продромального периода с кашлем, насморком и конъюнктивитом. Более специфические признаки включают: наличие пятен Коплика (красные пятна, часто с синевато-белой центральной точкой, на эритематозной слизистой оболочке щек), распространение сыпи с головы на туловище и конечности, а также разрешение лихорадки вскоре после появления сыпи.

Определение клинического случая кори: наличие сыпи, которая сохраняется более 3-х дней, температура 38 °С или выше, кашель, конъюнктивит или насморк. Однако это определение используется главным образом для эпидемиологических целей и его использование для клинической диагностики ограничивает факт необходимости сыпи продолжительностью 3 дня, поэтому другие вирусные экзантемы также могут соответствовать определению этого случая.

Диагностические тесты

Чаще всего для диагностики используется тест обнаружения специфических антител IgM. При первичной инфекции эти антитела появляются через несколько дней после появления сыпи. Чувствительность наиболее высокая на 3–14 день после появления сыпи.

Широко используется твердофазный иммуноферментный анализ (ELISAs), с помощью которого обнаруживают специфические IgM и IgG, поскольку он высокочувствителен и легко выполняется. Чувствительность (83–92%) и специфичность (87–100%) хорошие. Краснуха и инфекция парвовируса В19 может привести к ложно-положительным IgM ELISAs.

Парные сыворотки (в острой фазе и фазе выздоровления) могут использоваться для обнаружения 4-кратного увеличения антител IgG с помощью фиксации комплемента, торможения гемагглютинации и нейтрализации.

Коревую РНК можно обнаружить с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), используя мазки из горла, носа, носоглотки или мочу. Лучших результатов можно достичь, когда образцы собраны на 1–3 день после появления сыпи, но вирус все еще можно обнаружить до 10–14 дней после появления сыпи.

Тест нейтрализации бляшкообразования остается определяющим тестом, с которым сравнивают другие методы исследования, но он трудоемкий и его использование ограничивается научно-исследовательскими лабораториями.

Доступно обнаружение антигена с помощью флуоресцентных антител, а также выделение вируса в системах тканевых культур, но это более трудоемкие процессы, которые обычно ограничиваются исследовательскими лабораториями.

Дифференциальная диагностика

Заболевание	Дифференциальные признаки/симптомы	Дифференциальные обследования
Краснуха	Обычно легкое заболевание, пациенту становится легче в течение 3-х дней, тогда же исчезает сыпь; пятен Коплика нет.	Специфические IgM антитела к краснухе или другое специфическое исследование на краснуху.
Инфекционная эритема	Обычно это легкое заболевание, классически связанное с сыпью, которая изначально имеет вид «пылающих щек», а затем приобретает вид кружевных, ретикулярных поражений; может сопровождаться артритом или анемией. Лихорадка обычно утихает перед появлением сыпи. Пятен Коплика нет, а встречается гораздо чаще, чем корь.	Выявление специфических антител к парвовирусу.
Розеола	Пятен Коплика нет. Сыпь появляется после того, как стихает лихорадка.	Специфическое определение вируса герпеса человека 6-го типа или вируса герпеса человека 7-го типа
Лихорадка Денге	Пятен Коплика нет. Фебрильное заболевание, при котором доминируют головная боль и ломота в теле. Сыпь может быть петехиальной. Соответствующий контакт, включая контакт с москитами, которые могут переносить вирус денге.	Определение специфических антител к вирусу Денге.
Вирусная инфекция Эпштейн-Барр (мононуклеоз)	Пятен Коплика нет. Фебрильное заболевание, которое может сопровождаться болью в горле, выделениями из глотки и гепатоспленомегалией.	Определение специфических антител к вирусу Эпштейн-Барр. Исследования на наличие гетерофильных антител выполняется для детей старше 4-лет.
Инфекция, вызванная вирусом Зика	Пятен Коплика нет. Легкое фебрильное заболевание с зудящей сыпью, головной болью, болью в суставах и конъюнктивитом. Соответствующий контакт, включая контакт с москитами, которые могут переносить вирус Зика.	Определение специфических антител к вирусу Зика.
Дерматит, вызванный действием лекарственного средства	Анамнез недавнего употребления медикаментов или лекарственных препаратов.	Не существует тестов для дифференциальной диагностики.

Читайте также: Сыпь возле носа рта

Лечение

Симптоматическая терапия

Специфического лечения кори не существует, терапия поддерживающая. Для облегчения лихорадки и зуда могут назначать жаропонижающие средства. При светобоязни пациенту может быть комфортнее в затемненной среде. При пневмонии оказывается респираторная поддержка, а при энцефалите —неврологическая поддержка.

Витамин А

Витамин А рекомендован при всех серьезных случаях кори, даже в тех странах, где корь обычно протекает не тяжело. В Кокрановском обзоре была показана клинически значимая связь между добавлением витамина А и снижением заболеваемости и смертности у детей, хотя специфическая связь между добавлением витамина А и снижением заболеваемости и смертности от кори не была выявлена. В некоторых исследованиях было показано, что высокие дозы витамина A могут снизить заболеваемость и смертность у детей с корью.

Назначайте витамин А детям, которые:

Младше 2-х лет
Госпитализированы с корью
Имеют осложнения кори
Страдают иммунодефицитом
Имеют клинические доказательства дефицита витамина А
Страдают от снижения кишечной абсорбции и недоедания
Недавно эмигрировали из районов с высокими показателями смертности от кори.

Противовирусные средства Такие препараты, как интерферон и рибавирин, рутинно не используются. Рибавирин может сократить длительность болезни, а рибавирин и интерферон могут быть полезным в лечении лиц со сниженным иммунитетом. Контролируемые исследования не проводились.

Профилактика

Корь можно предотвратить с помощью иммунизации живой вирусной вакциной. Для поддержания высокого уровня популяционного иммунитета и ликвидации кори ВОЗ рекомендует вакцинировать двумя дозами коревой вакцины более 95% населения. Хотя есть некоторые различия между странами, первая доза вакцины вводится в возрасте примерно 12–15 месяцев, а вторая — в возрасте от 3 до 6 лет. После однократной вакцинации у 95% вырабатывается защитный иммунитет, а после двукратной — у 99%.

Вакцинация против кори была связана с высокой температурой у 5—15% получивших ее, транзиторная сыпь возникла у около 5%. Транзиторная тромбоцитопения возникает приблизительно от 1 на 25 тыс. до 1 на 2 млн получивших вакцинацию. Энцефалит (или энцефалопатия) возникает меньше чем у 1 на 1 млн получивших вакцинацию. В одном обзоре об отсроченной вакцинации в раннем детстве было показано, что отсрочка вакцинации вакциной КПК (от кори, эпидемического паротита, краснухи) на втором году жизни связана с повышенным риском возникновения поствакцинальных судорог по сравнению с вакцинацией по графику. Эта взаимосвязь удваивается при вакцинации вакциной КПК-ветряная оспа (корь, паротит, краснуха, ветряная оспа). Еще в одном обзоре большой когорты детей, вакцинированных КПК или КПК-ветряная оспа не было выявлено новых проблем безопасности, но был подтвержден повышенный риск поствакцинальной лихорадки и судорог у грудных детей, получивших КПК-ветряная оспа по сравнению с получившими отдельно КПК плюс вакцину против ветряной оспы.

Хотя доказательства ограничены, вакцинация против кори считается безопасной для ВИЧ-инфицированных детей, и следует назначать вакцинацию детям ВИЧ-инфицированных женщин, особенно в районах повышенного риска, возраст для вакцинации — 6 месяцев, независимо от ВИЧ-статуса ребенка.

Вакцины могут вводиться в тот же день, или с интервалом в 28 дней, с другими живыми вирусными вакцинами (инъекционными или назальными). Они могут вводиться с другими неживыми вакцинами с любым интервалом. В рекомендациях Великобритании указывается 28- дневный интервал между КПК и вакциной против желтой лихорадки.

Прогноз

Большинство людей выздоравливают от кори без осложнений, в развитых странах смерти случаются редко . Однако в развивающихся странах уровень смертности колеблется от 2 до 15%. Дети с недоеданием, дефицитом витамина А и ослабленным иммунитетом более подвержены заболеваемости, смертности и таким осложнениям, как пневмония.

Список источников

Public Health England. Immunisation against infectious disease: the Green Book. September 2014
McLean HQ, Fiebelkorn AP, Temte JL, et al; Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2013 Jun 14;62(RR-04):1-34.
Demicheli V, Rivetti A, Debalini MG, et al. Vaccines for measles, mumps and rubella in children. 2012 Feb 15;(2):CD004407.
Cherry JD. Measles virus. In: Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL, et al, eds. Textbook of pediatric infectious diseases. 7th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2014:2373-94.
World Health Organization. Measles. February 2013
Peltola H, Heinonen OP, Valle M, et al. The elimination of indigenous measles, mumps and rubella from Finland by a 12-year two-dose vaccination program. N Engl J Med. 1994;331:1397-402.
Hyle EP, Rao SR, Jentes ES, et al. Missed opportunities for measles, mumps, rubella vaccination among departing U.S. adult travelers receiving pretravel health consultations. Ann Intern Med. 2017 Jul 18;167(2):77-84.
bmj

Источник

Что такое корь

Корь (см. дополнительную информацию в Базе Знаний) является классическим детским инфекционным заболеванием, вызываемым вирусом. В прежние времена корь встречалась чрезвычайно часто, но теперь заболеваемость снизилась до редких случаев благодаря массовой вакцинации. Корь проявляется кашлем, насморком, конъюнктивитом, болью в горле, лихорадкой и красной пятнистой сыпью на коже.

Корь может иметь тяжелое течение, особенно, у детей раннего возраста и даже приводить к смерти. Глобальная смертность от кори снижается каждый год, поскольку все больше детей получают вакцину, однако до сих пор ежегодно от этого заболевания погибает более 100 000 человек, большинство из них в возрасте до 5 лет.

Корь распространена по всему миру. В довакцинальную эпоху к 15 годам корью переболевало более 90% населения земли. Смертность превышала 2-2,5%

В 2000 году по приблизительным оценкам корю переболело от 31 до 40 млн. человек, смертность составила 773 000 777 000 человек — т.е., 2,1% заболевших. Высокая заболеваемость и контагиозность делают корь пятой причиной детской смертности.

Симптомы кори

Инкубационный период при кори составляет от 10 до 14 дней. Симптомы кори включают в себя:

Лихорадку
Сухой кашель
Насморк
Боль в горле
Конъюнктивит
Маленькие белые пятна с голубовато-белым центром на красном фоне, располагающиеся на слизистой щек (так называемые пятна Коплика-Филатова)

Кожная сыпь (см. также: Корь. Описание элементов сыпи.), в виде больших плоских пятен, которые часто сливаются; имеет этапность – начинается с лица и далее распространяется постепенно вниз, на туловище и конечности.

Заболевание имеет определенную этапность и занимает 2-3 недели:

Заражение и инкубационный период: В первые 10 — 14 дней от контакта с зараженным человеком – нет никаких симптомов.
Период неспецифических симптомов. Первым симптомом кори обычно является легкая или средней интенсивности лихорадка, которая нередко сопровождается постоянным кашлем, насморком, конъюнктивитом и болью в горле. Эта стадия является относительно легкой и продолжается два-три дня.
Период сыпи. Сыпь состоит из маленьких красных пятен, некоторые из которых слегка приподняты над уровнем кожи (папулы). Скопления пятен и папул при кори придают коже диффузно-гиперемированный внешний вид. Сыпь сначала появляется на лице, особенно много ее за ушами и вдоль линии роста волос.

В течение следующих нескольких дней сыпь распространяется вниз: на руки, туловище, затем на бедра, голени и стопы. Одновременно с появлением сыпи резко нарастает лихорадка, достигая 40-41 градуса. Сыпь длится до шести дней и постепенно исчезает, начиная с лица, затем с рук, туловища и в последнюю очередь – с бедер и стоп.

Больной корью заразен около восьми дней: вирус начинает выделяться в окружающую среду за четыре дня до появления сыпи и заканчивает через четыре дня от появления первых элементов сыпи.

Когда обращаться к врачу

Позвоните своему врачу, если вы считаете, что Вы, или Ваш ребенок были в контакте с больным корью или уже заболели корью. Обсудите с врачом полноценность календаря прививок Вашего ребенка перед его поступлением в начальную школу, в колледж или до предстоящей международной поездки.

Причины заболевания корью

Причиной кори является вирус, который размножается в носу и горле зараженного ребенка или взрослого.

Когда больной корью человек кашляет или чихает, инфицированные капельки распыляются в окружающий воздух, после чего другие люди могут их вдохнуть. Зараженные капельки также могут осесть на поверхностях и оставаться активными на них в течение нескольких часов. Если здоровый человек прикоснется руками сперва к этим поверхностям, а затем потрет свой нос или глаза, он также может заразиться.

Факторы риска

Отсутствие вакцинации. Если Ваш ребенок не имеет вакцины против кори, его риск заболеть при контакте с больным человеком гораздо выше, чем у привитых детей.
Международные поездки. Если Вы путешествуете в развивающиеся страны, где корь является более распространенной, Вы подвержены более высокому риску инфицирования.
Наличие дефицита витамина А. Если Ваш рацион беден витамином А, Вы подвержены более высокому риску заражения, а также более высокому риску тяжелого течения болезни.

Осложнения кори

Ушная инфекция (средний отит). Одним из самых распространенных осложнений кори является бактериальная инфекция среднего уха.
Бронхит, ларингит или ложный круп. Корь может привести к воспалению голосовых связок (гортани) или бронхов, так же выделяется коревой круп
Пневмония. Воспаление легких является частым осложнением кори. Особенному риску подвержены люди с ослабленной иммунной системой. Иногда коревая пневмония приводит к смерти пациента.
Энцефалит. Это осложнение развивается с частотой примерно 1: 1000 заболевших. Это воспаление вещества головного мозга, которое может вызвать рвоту, судороги, кому или даже смерть. Коревой энцефалит может начаться одновременно с самой корью, а может быть отсроченным на несколько месяцев.
Проблемы при беременности. Если Вы беременны, Вам нужно проявлять особую осторожность, чтобы избежать кори, потому что это заболевание способно приводить к прерыванию беременности (смерти плода), преждевременным родам, грубым аномалиям развития плода или низкому весу при рождении.
Снижение содержания тромбоцитов (тромбоцитопения). Корь может привести к снижению тромбоцитов – клеток крови, которые необходимы для свертывания крови.

Частота осложнений кори в развитых странах:

Общая частота осложнений — 22,7%

Диарея — 9,4%

Средний отит — 6,6%

Пневмония — 6,5%

Энцефалит — 0,1%

Смерть — 0,3%

Частота осложнений кори выше в развивающихся странах и странах с высоким процентом отказов от вакцинации.

Подготовка к визиту врача

Готовясь к визиту врача, Вы можете сделать некоторые полезные приготовления:

Запишите все симптомы, которые испытываете Вы, или Ваш ребенок, включая те, которые не кажутся Вам связанными с этим заболеванием
Запишите ключевую личную информацию, в том числе — любые недавние поездки
Составьте список всех лекарств, витаминов и пищевых добавок, которые принимаете Вы или Ваш ребенок
Составьте список вопросов, которые хотели бы задать своему врачу.

Ваш врач, вероятно, задаст вам ряд вопросов, таких как:

Вы или Ваш ребенок вакцинированы против кори? Когда и сколько раз вводились вакцины?
Вы недавно путешествовали за пределы страны?
Кто еще проживает в вашем доме? Все ли они привиты от кори?

Что Вы можете сделать, в ожидании приема врача?

Убедитесь, что Вы или ваш ребенок получаете достаточно жидкости. Оптимально пить не просто воду, а растворы электролитов, такие как Регидрон, Гидровит, Хумана Электролит и тд.

Если лихорадка доставляет выраженный дискомфорт или достигает высоких цифр (выше 39 градусов), следует принимать парацетамол (15 мг/кг) или ибупрофен (10 мг/кг).

Не давайте детям аспирин для снижения лихорадки, поскольку он может вызывать грозное и опасное для жизни осложнение – синдром Рейе.

Диагностика кори

В большинстве случаев Вашему врачу потребуется лишь осмотр и сбор анамнеза, чтобы безошибочно поставить диагноз кори. При необходимости диагноз может быть подтвержден анализом крови.

Лечение кори

Не существует никакого специфического лечения против кори, противовирусные и антибактериальные препараты неэффективны при этом заболевании. Заболевание проходит самостоятельно, лечение состоит лишь в уменьшении симптомов и своевременном выявлении осложнений. Тем не менее, некоторые меры все же могут быть предприняты у лиц, имеющих высокий риск тяжелого и осложненного течения инфекции:

Постконтактная иммунизация. Непривитые пациенты, включая младенцев, могут получить прививку от кори в течение 72 часов после контакта с больным человеком. В большинстве случаев это позволяет значительно смягчить тяжесть болезни и улучшить прогноз.
Внутривенный иммуноглобулин. Беременные женщины, младенцы и люди с ослабленной иммунной системой (например, ВИЧ-инфицированные люди), которые были в контакте с инфицированным пациентом, но не могут получить живую вакцину – обычно получают инъекции иммуноглобулина. Этот препарат должен быть введен в течение шести дней после контакта с вирусом. Донорские антитела, содержащиеся в препарате, могут предотвратить корь или сделать симптомы болезни менее серьезными.

Лекарственные препараты

Жаропонижающие. Используйте только парацетамол или ибупрофен. Не используйте аспирин у детей до 18 лет!
Антибиотики. Если во время кори развивается вторичное бактериальное осложнение, такое как пневмония или средний отит, Ваш врач может назначить антибактериальный препарат.
Витамин А. Люди с низким уровнем витамина А, чаще всего, имеют более тяжелое течение кори. Назначение витамина A может уменьшить тяжесть кори. Обычно он вводится в большое дозе (200 000 международных единиц) в течение двух дней.

Изменение образа жизни и домашние средства

Если у Вас или у Вашего ребенка диагностирована корь, Вам следует быть в контакте с врачом, чтобы он мог наблюдать за течением болезни и следить за развитием осложнений. Кроме того, следующие советы помогут вам облегчить симптомы болезни:

Отдыхайте. Соблюдайте постельный или полупостельный режим
Пейте много воды, фруктовых соков и травяного чая, чтобы восполнить жидкость, потерянную при лихорадке и активном потоотделении
Увлажняйте воздух в доме. Используйте для этого увлажнитель воздуха, или мокрые ткани.
Дайте отдых глазам. Сохраняйте приглушенный свет в комнате или носите солнцезащитные очки. Как можно меньше читайте и смотрите на мониторы (компьютер, телефон и тд). Чтобы заполнить досуг, вы можете, например, слушать аудиокниги.

Профилактика кори

Если кто-то в Вашей семье болеет корью, соблюдайте следующие меры предосторожности:

Изоляция. Поскольку корь является очень заразной за 4 дня до начала сыпи, и 4 дня после ее начала – больной человек должен находиться в максимальной изоляции в этот период времени. Никаких посещений, визитов и встреч.
Особенно важно изолировать непривитых людей от зараженного человека
Вакцинация и введение иммуноглобулина. Задайте своему семейному врачу вопросы о необходимости специфической экстренной защиты каждого члена семьи.

Предотвращение новых инфекций

Если Вы уже переболели корью ранее, то Ваш организм имеет пожизненный иммунитет, и Вы не можете заболеть во второй раз.

Для всех остальных людей введение вакцины имеет крайне важное профилактическое значение. Вакцинация формирует и сохраняет так называемый коллективный иммунитет против кори.

Как только коллективный иммунитет против кори ослабевает, начинает увеличиваться частота заболеваемости.

Вакцина против кори входит в состав дивакцины «корь + эпидемический паротит», или тривакцины «Приорикс» (корь + эпидемический паротит + краснуха). В развитых странах используют тетравакцину Приорикс-тетра (корь + эпидемический паротит + краснуха + ветряная оспа). Согласно российскому нацкалендарю прививок, вакцинация против кори проводится в 1 год (вводится одна доза) и в 6 лет (вводится вторая доза). Дополнительная вакцинация проводится женщинам, планирующим беременность, учителям, медицинским работникам, а также некоторым другим людям, имеющим, по роду своей профессии, высокий риск заражения корью.

Источник