Локальный статус описание сыпи

Видимые здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые,

умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение

достаточное. Кожа теплая.

.Кожные фолликулы не изменены.

Осмотр кожных покровов с пораженными участками: на сгибательной и разгибательной поверхности рук, предплечьях, на груди, на спине и в области крестца, ягодицах, передней и задней поверхности бедер, на коленях обеих ног пятна правильной овальной формы диаметром от 3 до 7 см, с четкими границами, бледно розового цвета, единичные и сливающиеся между собой в обширные участки с отрубевидным шелушением по краям и зоной гиперемии.;

Высыпания : множественные пятна правильной овальной формы диаметром от 3 до 7 см, с четкими границами, бледно розового цвета, единичные и сливающиеся между собой в обширные участки с отрубевидным шелушением по краям и зоной гиперемии.;

Первичные морфологические элементы пятна округлые, с четком ровным контуром, имеющие тенденцию к слиянию, диаметрам 3 – 7 см, бледно розового цвета, с зоной гиперемии, которыя вначале распространяяется по всей площади пятна, а после лечения уходит на переферию.

Вторичные морфологические элементы

Отрубевидные чешуйки по поверхности пятна.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований.

Общий анализ крови.

Показатель	Фактически	Норма
Гемоглобин, Hb, г/л	130-160
Эритроциты, x1012/л	4,63	4,0-5,0
Цветовой показатель	0,9	0,85 – 1,05
Тромбоциты, x109/л	150-400
СОЭ, мм/час	2-10
Лейкоциты, x109/л	7,2	4,0-9,0
Сегментоядерные,%	47-72
Палочкоядерные, %	1-6
Эозинофилы,%	—	1-3
Лимфоциты,%	19-37
Моноциты,%	3-11

Заключение: в пределах нормы.

Общий анализ мочи.

Цвет	Желтая
Прозрачность	Прозрачная
Удельный вес
Реакция
Белок	Отр.
Глюкоза	Отр.
Кетоновые тела	—
Реакция на кровь	Отр.
Уробилипоиды	Отр.
Микроскопия осадка мочи
Эпителий плоский	0-1 в п/зр
Лейкоциты	Ед. в п/зр
Эритроциты	Ед. в п/зр
Соли	Отр.
Слизь	Отр.
Бактерии	—

Заключение: в пределах нормы.

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Нормальные показатели
Общий билирубин/ прямой	16/отр	3,4-20,5 мкмоль/л отр
Общий белок	65-80 г/л
Глюкоза	4,8	3,9-6,4 ммоль/л
АСТ	До 35 Ед/л
АЛТ	До 35 Ед/л
Амилаза сыворотки	До 95 Ед/л
Мочевина	5,4	1,7-7,5 ммоль/л
Креатинин	0,09	До 0,12
Натрий	144,2	135-150 ммоль/л
Калий	3,6-5,5 ммоль/л
Хлориды	101-111 ммоль/л

Заключение: анализ в пределах нормы.

РМП крови на сифилис: отрицательно.
Исследование крови на наличие антител к ВИЧ : отрицательно.

Кал на яйца гельминтов:не обнаружены.

Диагноз

Клинический диагноз:дерматомикоз, дерматофития, поверхностная трихофития гладкой кожи,

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: миома матки.

Тяжесть: средняя;

Течение заболевания : без осложнений

Наименование по МКБ 10: микоз туловища В35.4

Обоснование диагноза :

-На основании данных анамнеза заболевания: больна с с июля 2016 года после посещения спортивной секции, где принимала душ общественного пользования, так же она утверждает, что неоднократно пользовалась полотенцем подруги, спустя некоторое время заметила пятнышко бледно розового цвета, овальной формы диаметром 3 см на плече подруги, спустя некоторое время после перенесенного простудного заболевания аналогичные пятна появились на теле пациентки.

— На основании данных объективного исследования: : на сгибательной и разгибательной поверхности рук, предплечьях, на груди, на спине и в области крестца, ягодицах, передней и задней поверхности бедер, на коленях обеих ног пятна правильной овальной формы диаметром от 3 до 7 см, с четкими границами, бледно розового цвета, единичные и сливающиеся между собой в обширные участки с отрубевидным шелушением по краям и зоной гиперемии.;

Дифференциальный диагноз:

Экзематозные процессы характеризуются наличием микровезикул и «серозных колодцев», волнообразным рецидивирующим течением, четкой связью обострений с экзогенными или эндогенными раздражителями, умеренным или несильным зудом.

Псориазу свойственны обильное шелушение, наличие патогномоничной триады (симптомы стеаринового пятна, «терминальной пленки», и точечного кровотечения), нередко начало в детском или молодом возрасте, незначительная выраженность или отсутствие зуда.

Контактный дерматит и токсикодермия отличаются от грибовидного микоза наличием четкого причинного фактора, несильным зудом и быстрой эволюцией с ускоренным спонтанным регрессом.

вторичный сифилис проявляется обильной диссеминированной мелкой полиморфной сыпью, наличием твердого шанкра в стадии разрешения и полиаденитом. Продолжительность 2-4 месяца.

Дата добавления: 2017-03-18; просмотров: 906 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

Источник

Жалобы на множественные высыпания по
всему телу, сопровождающиеся кожным зудом. Других жалоб пациент не предъявляет..

Анамнез. Со слов, со вчерашнего вечера отмечает появление единичных кожных
высыпаний, самостоятельный прием супрастина без эффекта: в течение суток
высыпания нарастали, усилился кожный зуд. Свое состояние связывает с приемом в
пищу соуса с неизвестными пряностями. Ранее были аллергические реакции на
шерсть животных, пищу (цитрусовые), лекарства (названия не помнит). До приезда
СМП прием лекарств отрицает.

Эпиданамнез: выезд из Москвы последний месяц, пребывание в тропических странах
последние 3 года, контакт с инфекциями – отрицает.

Объективно. Общее состояние средней
тяжести, сознание ясное. Шкала Глазго 15 баллов. Положение активное – в
пределах квартиры. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Тургор в норме. Сыпь:
см. st. localis. Зев: слизистые не
гиперемированы. Миндалины за дужками, налетов нет. Лимфоузлы не увеличены.
Пролежней нет. Отёков нет. Температура 36,5.

Органы дыхания: ЧДД 18 в минуту,
одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание везикулярное,
прослушивается во всех отделах легких. Хрипов нет. Крепитации нет. Перкуторный
звук легочный над всей поверхностью. Кашля и выделения мокроты нет.

Органы кровообращения: Пульс 76 в
минуту, ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 76 минуту, дефицита
пульса нет. АД 120/80 мм, привычное — 120/80 мм, максимальное – 130/80
мм. Тоны сердца приглушены. Шума нет. Шума трения перикарда нет. Выслушивается
акцент 2 тона на аорте.

Органы пищеварения. Язык влажный,
чистый. Форма живота правильная, живот мягкий, не напряжен, безболезненный во
всех областях при пальпации. Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского,
Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные.
Перистальтика выслушивается. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Рвоты
нет. Стул регулярный, 1 раз в день. Последняя дефекация вчера
вечером, стул оформленный, коричневый.

Нервная система. Поведение
спокойное. Контактен. Чувствительность не нарушена. Речь внятная, без
патологии. Зрачки OD = OS, обычные, фотореакция положительная, нистагма нет, асимметрии лица нет.
Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых симптомов нет. Координаторные
пробы не проводились.

Мочеполовая система дизурии нет,
мочеиспускание свободное, безболезненное, моча прозрачная. Симптом
поколачивания отрицательный.

Status localis. В области лица, шеи, передней поверхности
грудной клетки, ягодицах, задней поверхности бедер множественные мелкие пятна
гиперемии уртикарного характера, местами сливные. При надавливании бледнеют, не
уплотнены. Следов расчесов на теле нет. Окружающая кожа не изменена. Масса тела примерно
80 кг.

DS. Аллергическая крапивница, генерализованная форма.

Оказанная помощь.

С предполагаемым
аллергеном пациент более не контактирует.

Sol. Prednisoloni 60 mg + Sol. Natrii chloridi 0,9% — 10 ml в/в

Sol. Chloropyramini 20 mg + Sol. Natrii chloridi 0,9% — 10 ml в/в.

Через 20 минут
состояние улучшилось, отмечает исчезновение кожного зуда, сыпь уменьшилась в
размерах, побледнела. Новых жалоб пациент не предъявляет.

Состояние
удовлетворительное. Объективно: АД 120/80 мм, пульс 80 в мин., ЧД 18 в мин.
Состояние средней тяжести. Оставлен актив в ОНМП.

Материал взят на сайте EMHelp.ru

Источник

Поражение кожи острого воспалительного характера. Сыпь обильная локализуется на коже лица (височных области, областях лба и щек), верхней части грудной клетки, а так же по всей поверхности спины (себорейные зоны).

Сыпь симметрична, полиморфна, представлена первичными морфологичными элементами: эритемой, комедонами, узлами различного размера, папулами, пустулами. В основании элементов — воспалительная инфильтрация.

Вторичными: корками, чешуйкми, рубцами

Высыпания располагаются равномерно, преобладает эритема, на фоне которой видны многочисленные папулы и пустулы, многие из которых покрыты корками.

Эритема занимает всю зону поражения, имеет неправильные очертания, плоскую форму, резко отграничена от интактной кожи, насыщенного касного цвета, ее поверхность гладкая, плотноватой консистенции.

Величина папул от булавочной головки до размера с горошину, некоторые папулы сливаются между собой и образуют конглобаты размером до 3 см, ярко-красного цвета, величина пустул 1-3 мм. Форма папул полушаровидная, а пустул коническая, они имеют округлые очертания. Папулы ярко-красного цвета, с шероховатой поверхностью, плотной консистенции. Пустулы красного с гнойно-геморрагическим содержимым, напряженные. Узлы овоидной формы, плотной консистенции, ярко розового цвета, около 2-3 см.

Корки плоские, округлые, желтоватые, шероховатые, деревянистой консистенции не превышают 5 мм.

Чешуйки мелкопластинчатые, располагаются рыхло, легко, безболезненно удаляются.

Рубцы плоские, размеры соответствуют предшествующим первичным элементам.

В области лба, щек наблюдается блеск, как результат гиперпродукции кожного сала(себорея).

Слизистые оболочки не поражены. Волосы густые, жесткие, присутствует жирный блеск, склеиваются образуя пряди.

Субъективно пациент ощущает эффект стянутости кожи, болезненность при пальпации элементов высыпания.

Клинический диагноз: Обыкновенные угри (acne vulgaris).

Осложнения: не выявлено

Сопутствующие заболевания: не выявлено

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца глистов.

4. ЭДС

5. Биохимический анализ крови

6. Бактериологический посев из очага поражения

7. Консультация гастроэнтеролога

8. Консультация эндокринолога.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

1. Клинический анализ крови.

эритроциты — 4,3*1012/л (Н=4,0-5,0*1012/л)

лейкоциты — 5, 3*109/л (Н=4,0-9,0*109/л)

п/я нейтрофилы — 4% (Н=1-6%)

с/я нейтрофилы — 74% (Н=47-72%)

базофилы — 0,5% (Н=0-1%)

эозинофилы — 3% (Н=0,5-5%)

лимфоциты — 18% (Н=19-37%)

моноциты — 8% (Н=3-11%)

тромбоциты — 200*109/л (Н=180-320*109/л)

ретикулоциты — 3% (Н=2-10%)

цветовой показатель — 0,7 (Н=0,85-1,05)

гемоглобин — 150 г./л (Н=130-160 г./л)

СОЭ — 8 мм/ч (Н=2-10 мм/ч)

2. Общий анализ мочи.

цвет — соломенно-желтый

прозрачность — полная

реакция — слабощелочная

удельный вес — 1,020 (н=1,001-1,040)

белок — нет

сахар — нет

эпителий — 1-2 в поле зрения

лейкоциты — 1-3 в поле зрения

3. Кал на яйца глистов — отрицательный

4. ЭДС крови — реакция ЭДС отрицательна.

5. Биохимический анализ крови:

АСТ — 40 ед/л (Н=11 — 47 ед /л)

АЛТ — 30 ед/л (Н=7 -53 ед/л)

ЛДГ — 120 ед/л (Н= 90-280 ед/л)

Кеатинин — 75 мкмоль/л (Н=44-96 мкмоль/л)

Мочевина — 4,5 мкмоль/л (2,8 — 7,2 мкмоль/л)

Глюкоза — 4,5 ммоль/л (Н=3,3-5,5 ммоль/л)

6. Бактериологический посев из очага поражения — возбудитель не обнаружен

7. Консультация гастроэнтеролога: патологии ЖКТ не выявлено.

8. Консультация эндокринолога: нарушений со стороны эндокринных органов не выявлено.

Источник

Процесс распространённый, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены папулами и бляшками различного размера, красного цвета. Локализация высыпаний: волосистая часть головы, задняя поверхность шеи, область живота, область крестца, нижние конечности и разгибательные поверхности локтевых суставов. Первичный морфологический элемент- папула, диаметром до 0,5см, красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена. Папулы возвышаются над уровнем кожи, поверхность гладкая, консистенция плотная.

Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на волосистой части головы, задней поверхности шеи, область живота, области крестца, нижних конечностях и разгибательных поверхностях локтевых суставов. Бляшки размером до 10 см и более, красного цвета, плоские, возвышающиеся над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупно фестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты белыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно. При поскабливании наблюдается шелушение (феномен стеаринового пятна), после удаления чешуек появляется тонкая прозрачная пленка (феномен псориатической пленки), при дальнейшем поскабливании возникает точечное кровоизлияние (феномен «кровяной росы»). Положительная псориатическая триада.

Ногтевые пластинки ног умерено утолщены, бледные, жёлтой окраски. Болезненность при активном движении в области суставов: преимущественно кистей и стоп. Кожа над суставами не изменена.

этиология хронический псориаз лечение

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб больной: жалобы на высыпания на волосистой части головы, в области задней поверхности шеи, в области живота, на разгибательных поверхностях локтевых суставов, в области крестца и на нижних конечностях, сопровождающиеся лёгким зудом, чувством стяжения кожи.

Данных анамнеза заболевания: Считает себя больной с 1973-4 г. Когда впервые появились высыпания на нижних и верхних конечностях, сопровождающиеся зудом и шелушением. Элементы сыпи быстро увеличивались в размерах, распространялись и сливались. Пациентка за помощью не обращалась. В 1990 г. элементы сыпи стали прогрессировать, связывает обострение с нервным стрессом. В 1998 г. обратилась за медицинской помощью по месту жительства, т.к высыпания стали распространяться по всей поверхности тела, производилось лечение (NaCl, препараты группы В, кварцевание), был выставлен диагноз «псориаз». 24.02.2011 по 18.03.11 обратилась за помощью в дерматовенерологический диспансер, была госпитализирована, производилось лечение (гемодез, тиосульфат натрия, эссенциале, алоэ, АТФ, местно салициловая мазь). После лечения отмечалась положительная динамика. Ежегодно в зимний период возникают обострения, начинаются с высыпаний на нижних конечностях, на разгибательных поверхностях локтевых суставов, в области крестца, на задней поверхности шеи, а затем на волосистой части головы. Высыпания сопровождаются небольшим зудом и чувством стягивания кожи. 22.03.12 г. последнее обострение, больная связывает с нервными стрессами, эндогенными факторами (химические вещества).

Данных локального статуса: Процесс распространённый, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены папулами и бляшками различного размера, красного цвета. Локализация высыпаний: волосистая часть головы, задняя поверхность шеи, область живота, область крестца, нижние конечности и разгибательные поверхности локтевых суставов. Первичный морфологический элемент- папула, диаметром до 0,5см, красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена. Папулы возвышаются над уровнем кожи, поверхность гладкая, консистенция плотная.

Имеется тенденция к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на волосистой части головы, задней поверхности шеи, области крестца, области живота, нижних конечностях и разгибательных поверхностях локтевых суставов. Бляшки размером до 10 см и более, красного цвета, плоские, возвышающиеся над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупно фестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты белыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно. При поскабливании наблюдается шелушение (феномен стеаринового пятна), после удаления чешуек появляется тонкая прозрачная пленка (феномен псориатической пленки), при дальнейшем поскабливании возникает точечное кровоизлияние (феномен «кровяной росы»). Положительная псориатическая триада.

Клинический диагноз: Распространенный псориаз гладкой кожи и волосистой части головы, папулёзно — бляшечная форма, прогрессирующая стадия, зимний тип течения. Псориатическая артропатия. Псориаз ногтей: Ониходистрофия гипертрофического типа.

Дифференциальный диагноз:

Признак	Псориаз	Красный плоский лишай	Себорейная экзема
1. Морфология сыпи	Эпидермо-дермальные папулы розово-красного цвета, плотноватой консистенции, несколько возвышающееся над уровнем здоровой кожи	Красновато-сиреневые мелкие блестящие полигональные папулы с пупковидным вдавлением в центре элемента	Серые отрубевидные чешуйки, серозные желтые корки, после снятия которых обнажается мокнущая поверхность.
2. Локализация сыпи	Разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей	Сгибательные поверхности верхних и нижних конечностей	Волосистая часть головы, лоб, складки кожи за ушными раковинами, межлопаточное пространство
3. Слизистая оболочка	Не вовлечена в процесс	Папулы белесоватого цвета, не возвышаются над уровнем окружающей слизистой оболочки, возможны эрозии и язвы	Не вовлечена в процесс
4. Зуд	+	+	+
5. Шелушение.	+	—	—
6. Псориатическая триада	+	—	—

Источник

Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые родителями пациента или самим пациентом на момент осмотра.

— высыпания на коже;

— зуд;

— повышение
температуры;

— насморк;

— могут быть
катаральные, диспептические явления, одышка, озноб, недомогание, ломота в теле.

Анамнез. В
анамнезе должно быть отражено:

— время появления
жалоб и их динамика;

— уровень подъёма
температуры и симптомы интоксикации;

— время появления и
динамика сыпи (включая наличие кожного зуда);

—
отметить лекарственные препараты, которые давали ребенку;

— указать
источник полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или
выписки из стационара).

— для детей
до 4-х лет указать от какой беременности, ее протекание, от каких родов, как
протекали, вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан.

— состоит
ли на диспансерном учете с каким заболеванием.

—
прививочный анамнез.

—
аллергологический анамнез.

—
эпиданамнез должен содержать данные о контакте с инфекционными заболеваниями
(наличие карантина в дошкольном или школьном учреждении), контакт с
лихорадящими больными и больными с сыпью, отражать данные о поездках за границу
и проводимых ранее гемотрансфузиях.

В
объективных данных указать:

Тяжесть
состояния, бледность или гиперемию кожи лица, состояние носогубного треугольника,
наличие склерита и конъюнктивита, наличие гиперемии ротоглотки, энантемы;
температуру тела на момент осмотра.

При наличии
насморка, указать характер отделяемого из носа (обильные, скудные), наличие
примесей гноя и крови.

Наличие и
характер сыпи: характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность
к слиянию, наличие зуда, шелушения.

Размеры
лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними.

ЧДД. При
наличии одышки указать её характер, связь её с нагрузкой.

Показатели
гемодинамики, влажность языка и наличие налёта, размеры печени и селезенки,
наличие менингеальных симптомов.

Провести
терапию в соответствии с «Алгоритмами» (при проведении учесть прием
препаратов до бригады).

После
терапии указать эффект: динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД.

В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру,
параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после нее.

Пример: «Ветряная
оспа».

Ребенку 5
лет.

Жалобы: На высыпания на
коже, повышенную температуру, недомогание, насморк с необильным серозным
отделяемым.

Анамнез
заболевания: со слов мамы, высыпания появились сегодня, вчера был подъем
температуры тела до 38,5 oC. Вначале появилась сыпь на
лице, постепенно распространилась на другие участки тела. Вызвали СМП.

Анамнез
жизни: Ребенок
развивается соответственно возрасту. Аллергия пищевая (на клубнику
— сыпь). Привит по индивидуальному календарю. На диспансерном учете у
аллерголога по поводу атопического дерматита.

Эпиданамнез: Контакт
с карантинными инфекциями — в ДДУ№ 1453 карантин по ветряной оспе, за границу
не выезжал, гемотрансфузий не было.

Объективно: Общее состояние
средней тяжести. Положение активное.

Кожные
покровы: влажные, обычной окраски, тургор тканей и эластичность кожи
нормальные. Сыпь полиморфная: пятнисто-везикуло-пустулезная.

Зев
гиперемирован. Миндалины чистые, не гипертрофированы.

Лимфоузлы
не увеличены. toC 38,7oC

Органы
дыхания: ЧДД 26 в мин., одышки нет. Дыхание через нос не
затруднено, необильное серозное отделяемое.

Аускультативно
дыхание жесткое. Хрипы отсутствуют.

Перкуторный
звук легочный. Кашля, мокроты нет.

Органы
кровообращения: пульс 100 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворительное,
ЧСС 100 в мин., АД 100/56 мм рт.ст. Тоны сердца звучные.

Органы
пищеварения: Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.

Status localis: на коже лица, груди,
ягодиц пятнисто-везикуло-пустулезная сыпь, без склонности к слиянию, расчесы.

Масса тела
ребенка приблизительно 20
кг

Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с
«Алгоритмами» (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

Через 20
минут температура тела 36,8oC, сыпь не изменилась, зуд
сохраняется. Состояние ребенка удовлетворительное. АД 100/56 мм
рт.ст. ЧДД 26 в мин. ЧСС 100 в мин.

Оставлен
актив на ОКМПДД.

Источник