Папулезная сыпь дифференциальная диагностика

В практике врача-педиатра достаточно часто встречаются пациенты с сыпью, требующие детализации и постановки диагноза. При условии большого опыта у врача постановка диагноза в большинстве случаев не вызывает затруднений. Однако редкие заболевания с поражением кожи далеко не всегда диагностируются; как правило, такие пациенты наблюдаются с ошибочным диагнозом, получая при этом неадекватное лечение. В таких случаях огромное значение имеет квалификация врача, в связи с этим повышение профессионального уровня и расширение его знаний в этой области представляется весьма актуальным.

Как проводить диагностический поиск, если у вашего пациента сыпь? Как правило, диагноз основывается на осмотре и на ощупывании кожи. Важно не только осмотреть кожу, но и распознать то, что вы увидели. Это означает отграничить главные симптомы от второстепенных. При этом построение правильного диагноза возможно только на основе оценки симптомов заболевания и их правильного последующего анализа, подтвержденных при необходимости дополнительными методами исследований. Следовательно, при дифференциальной диагностике кожных сыпей эффективным является сопоставление данных клинического осмотра и результатов лабораторных, морфологических и инструментальных методов исследования.

При заболеваниях с поражением кожи в первую очередь необходимо распознать типичный элемент сыпи, или первичный элемент, а затем следует уточнить характер распределения элементов сыпи.

К первичным элементам кожной сыпи относятся пятно, узелок, бугорок, узел, пузырек, пузырь, гнойничок, волдырь.

Пятно — участок эпидермиса, отличающийся по цвету от остальной кожи и находящийся с ней на одном уровне. Выделяют малые (размером менее 1 см) и большие (размером более 1 см) пятна. В зависимости от цвета пятна могут быть эритемными, геморрагическими, телеангиэктатическими, дисхромическими.

Эритемные пятна обусловлены нарушениями кровообращения и являются выражением воспалительных процессов, инфекционных болезней, вазомоторных, психических расстройств, механических, физических, химических и др. раздражителей. При нажатии пальцем они исчезают полностью или почти полностью.

Геморрагические пятна обусловлены кровоизлияниями на кожу и отличаются от эритемных тем, что не исчезают при давлении, а от пигментированных пятен их отличает сравнительное быстрое изменение окраски. Цвет геморрагических пятен изменяется от ярко-красного до желтого (точечные геморрагические пятна называют петехиями, множественные, небольшой величины — пурпурой, линейные — вибисек, более крупные неправильных очертаний — экхимозами, значительными кровоподтеками).

Телеангиэктатические пятна являются результатом стойкого расширения поверхностных кожных сосудов и капилляров, образующих ограниченные пятна или мелкие сосудистые сетки.

Дисхромические пятна обусловлены увеличением (гиперхромные), уменьшением (гипохромные) или полным (ахромические) отсутствием кожного пигмента (меланина).

Узелок или папула — плотные, выступающие над окружающей поверхностью образования диаметром 1–5 см. Цвет папул варьирует от красного, красно-бурого до серовато-желтого или цвета нормальной кожи. Поверхность может быть гладкой, блестящей, а может покрываться обильным количеством чешуек. По своей форме узелки могут быть выпуклыми, куполообразными или остроконечными.

Бугорок — инфильтративный элемент, расположенный в дерме, возвышающийся в дерме, плотной или тестоватой консистенции.

Узел — крупный инфильтративный плотный элемент шаровидной или овоидной формы, располагающийся в глубоких слоях дермы и подкожной жировой клетчатки.

Бляшка — плоский элемент различных размеров, плотной консистенции, выступающий над уровнем кожи и не распространяющийся в глубь ее, часто образуется в результате слияния папул.

Пузырек (везикула) — полостной поверхностный элемент, наполненный серозным прозрачным содержимым.

Пузырь (булла) — крупный полостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, круглой или овальной формы, содержащий жидкость.

Гнойничок (пустула) — полостной элемент различных размеров, содержащий гной.

Волдырь (уртика) — бесполостной элемент, возникающий за счет острого ограниченного отека сосочкового слоя дермы.

Комедоны — роговые пробки, пропитанные секретом сальных желез, задерживающиеся в волосяных фолликулах. Различают открытые (черные) и закрытые (белые) комедоны.

Первичные элементы кожи могут сопровождаться вторичными морфологическими элементами, к которым относятся чешуйки, корки, ссадины, трещины, эрозии (язва), рубец, лихенификация.

Чешуйки. Разрыхленные, отторгнувшиеся роговые пластинки, потерявшие связь с подлежащими тканями.

Корка — ссохшийся экссудат, по виду бывают серозные, геморрагические, гнойные.

Ссадина (экскориация) — возникает вследствие механического повреждения кожи (расчесы, царапины). В зависимости от интенсивности повреждения ссадины бывают поверхностные (в пределах эпидермиса) или глубокие (в толще дермы).

Трещины — дефект кожи вследствие линейного ее разрыва при длительной воспалительной инфильтрации, сухости и утрате эластичности кожи.

Эрозия — поверхностный дефект в пределах эпидермиса, образующийся после вскрытия экссудативных первичных элементов (пузырька, пузыря, гнойничка).

Язва — глубокий дефект кожи — дермы и подкожной клетчатки.

Рубец — новообразованная ткань кожи, возникающая в местах глубоких ее повреждений для замещения этого дефекта грубой волокнистой соединительной тканью.

Лихенификация — утолщение кожи вследствие различных воспалительных инфильтратов.

Наиболее часто встречающиеся сочетания первичных элементов кожи, которые важны для проведения дифференциальной диагностики.

1. Папулезно-сквамозные высыпания (папулы и бляшки) с шелушением встречаются при таких заболеваниях:

• а) атопический дерматит;

• б) аллергический контактный дерматит;

• в) контактный дерматит;

• г) розовый лишай;

• д) дерматофития;

• е) псориаз;

• и) себорейный дерматит.

2. Фолликулярно-папулезные высыпания (папулы вокруг волосяных фолликул):

• а) угри обыкновенные;

• б) розацеа;

• в) фолликулит;

• г) периоральный дерматит.

3. Инфильтративные и воспалительные процессы в коже и подкожной клетчатке (определяют типы кожной реакции):

• а) крапивница;

• б) саркоидоз;

• в) кольцевидная гранулема;

• г) узловатая гранулема.

4. Пурпура и петехии образуются в результате выхода эритроцитов из воспаленных и пораженных сосудов в окружающие ткани.

При этом выделяют пальпируемую пурпуру:

• а) геморрагический васкулит;

• б) аллергический васкулит;

• в) инфекционные процессы и

не пальпируемую пурпуру, которая может наблюдаться при таких состояниях, как:

• а) тромбоцитопения;

• б) медикаментозная;

• в) диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром);

• г) стероидная;

• д) при амилоидозе.

5. Пузырчатые дерматозы (везикулы, пузыри, пустулы):

• а) аутоиммунные — буллезный пемфигоид, вульгарная пузырчатка, приобретенный буллезный эпидермолиз;

• б) врожденные — буллезный эпидермолиз, эпидермолитический гиперкератоз;

• в) инфекционные — опоясывающий герпес, простой герпес, импетиго;

• г) аллергические — синдром Стивенса–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.

Дифференциальная диагностика

А. Папулезно-сквамозная сыпь характеризуется образованием папул и бляшек, сочетающихся с шелушением. Следует проводить дифференциальный диагноз между псориазом, розовым лишаем, грибковой инфекцией и монетовидным дерматитом (табл. 1).

Б. Пузырьково-буллезная сыпь. При появлении пузырьковой (везикулезной) сыпи следует знать, что везикулы могут быть проявлением инфекции (ветряной оспы или опоясывающего герпеса), аутоиммунного заболевания или реакций на внешние воздействия. Буллезная сыпь бывает при буллезном импетиго, укусах насекомых, синдроме Стивенса–Джонсона (табл. 2).

В. Пурпура и петехии. Пурпура и петехии являются симптомами поражения сосудов. Пурпура — крупные кровоизлияния в кожу. Наблюдается при васкулитах и сепсисе. Петехии — капиллярные кровоизлияния, имеющие вид красных точечных пятнышек, которые при надавливании не бледнеют. Петехии локализуются, как правило, на нижних конечностях.

Петехии и пурпура являются дифференциально-диагностическим признаком таких заболеваний, как геморрагический и аллергический васкулиты; таких состояниях, как тромбоцитопения медикаментозная, ДВС-синдром, амилоидоз и ряда инфекционных заболеваниях (табл. 3).

Г. Фолликулярно-папулезная сыпь. Таким образом, дифференциальная диагностика кожных сыпей существенно зависит от профессионального мастерства врача, его знаний и навыков. Следует применить научный подход при проведении диагностического поиска. Для установления диагноза целесообразно использовать анамнестические сведения, результаты физикального осмотра, определить дополнительные методы обследования и проинтерпретировать полученные данные (табл. 4).

Литература

1. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии / Пер. с нем. Под редакцией А. А. Кубановой. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 1248 с.

2. Атопический дерматит: Руководство для врачей / Под ред. Ю. В. Сергеева. М.: Медицина для всех, 2002. 183 с.

3. Кулага В. В., Романенеко И. М. Аллергические заболевания кожи. К.: Здоровье, 1997. 256 с.

4. Скрипкин Ю. К., Шарапова Г. Я. Кожные и венерические болезни. М.: Медицина, 1997. 320 с.

5. Справочник-путеводитель практикующего врача «2000 болезней от А до Я». 2-е изд., перераб. и доп. 2003. 1344 с.

В. А. Ревякина, доктор медицинских наук, профессор

НИИ питания РАМН, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: 5356797@mail.ru

Дифференциальные признаки заболеваний кожи, сопровождающихся папулезно-сквамозной сыпью с шелушением

Дифференциальные признаки заболеваний кожи, сопровождающихся везикулезной и буллезной сыпью

Пурпура и петехии

Дифференциальные признаки заболеваний кожи, сопровождающихся фолликулярно-папулезной сыпью

Купить номер с этой статьей в pdf

Кожная сыпь – самая частая причина обращения к дерматологам. В данной статье подробно рассмотрим папулезные высыпания, их характеристику и заболевания, сопровождающиеся морфологическим элементом кожи – папулой

Кожная сыпь – самая частая причина обращения к дерматологам. В данной статье подробно рассмотрим папулезные высыпания, их характеристику и заболевания, сопровождающиеся морфологическим элементом кожи – папулой

Папула (papula) – это морфологический элемент кожных высыпаний, представляющий собой бесполостное образование, плотное или мягкое при пальпации, возвышающееся над уровнем кожи. Узелки являются первичными элементами сыпи, возникая на неизмененной коже, и в ряде случаев могут трансформироваться в везикулы, пустулы, бляшки и сочетаться с другими изменениями на коже.

Классификация папул

• по размеру элементов:

– милиарные – имеют форму конуса. Мелкие по размеру милиарные папулы (1–2 мм в диаметре, с просяное зерно);

– лентикулярные – имеют плоскую округлую форму. Их размер – 5–10 мм, с чечевицу;

– нуммулярные – крупные элементы. Могут достигать размера монеты, до 2 см. Возникают в результате слияния мелких папул или формируются самостоятельно. Более 20 мм – бляшки.

• по глубине размещения:

– поверхностные – плоские папулы величиной не более 5 мм. Имеют розовый или красный цвет. Возникают по причине нарушения функциональности верхнего слоя эпидермиса. Не вызывают болезненных ощущений;
– глубокие – появляются между слоями кожи эпидермиса и дермы. Могут иметь красноватый или синеватый оттенок. При надавливании на такую папулу чувствуется неприятное, болезненное ощущение.

• по характеру проявления:

– воспалительные папулы возникают вследствие локального расширения сосудов, иммиграции клеток иммунной системы, вызванных выделением индукторов воспаления, например при псориазе, сифилисе. В данном случае папулы обычно имеют розовую или красную окраску вследствие расширения сосудов. Равномерную величину папулы имеют при вторичном сифилисе, красном плоском лишае, амилоидозе, муцинозе. При псориазе, напротив, они всегда различной величины;

– невоспалительные папулы возникают из-за чрезмерного размножения клеток эпидермиса или дермы. Например, плоские бородавка. В этом случае папулы имеют бледную окраску. В некоторых случаях происходит бесследная регрессия высыпания, но есть вероятность перехода во вторичный элемент кожи – пятна, эритема.

Контагиозный моллюск характерен появлением малых образований, похожих на узелки.

Этиология и патогенез

Папулезная сыпь возникает в результате определенных заболеваний, являясь признаком серьезного хронического дерматоза. Может быть бактериальной, вирусной, паразитарной или же инфекционной этиологии, а также аллергической природы (на определенные раздражители) и быть следствием иммунологических реакций. В случае аллергического генеза провоцирующим фактором является контакт с аллергенами, которыми могут быть различные продукты питания, лекарственные препараты, бытовая химия, пыльца растений, выделения животных и даже обычная домашняя пыль.

При нарушениях в печени папулезные высыпания сопровождаются желтым оттенком кожи, рвотой, тошнотой, нарушением стула, горьким привкусом во рту, резким похудением, изменением цвета языка, появлением на нем небольших трещин, повышением температуры.

Высыпания папулезного характера, распространенные по всему телу, чаще всего свидетельствуют об инфекционной патологии. Дерматологические элементы в виде папул возникают при заболеваниях вирусной природы у детей и взрослых: корь, краснуха, энтеровирусная инфекция, ветряная оспа, контагиозный моллюск. Папулы инфекционного генеза представляют собой лишь одну из стадий развития морфологических типов заболеваний. Подобная реакция кожи может быть вызвана множеством разнообразных факторов, но чаще это самостоятельное заболевание. И сопровождается, как правило, повышением температуры, ознобом, снижением аппетита, нарушение пищеварения, болевым синдромом в горле и животе, а также головными болями.

Ветрянка начинается с высыпаний на волосистая часть головы, которые охватывают весь кожный покров за несколько часов, и выглядит как множество мелких папул и пузырьков, наполненных жидкостью. Краснуха проявляется в виде легкой сыпи на лице и шейной области, после чего в течение нескольких часов распространяется по всему телу. Выглядят такие высыпания как круглые покраснения диаметром до 10 мм. Корь, как правило, начинается катарально, сыпь поражает кожу только через несколько суток после начала болезни и в первые часы – на лице, а затем распространяется на кожу рук и груди.

При контагиозном моллюске у детей вначале наблюдаются небольшие узелки телесного цвета с пупковидным вдавлением в центре элемента, они появляются на коже лица, конечностях или туловище, а у взрослых чаще на половых органах, ягодицах, внизу живота, на бедрах. При выдавливании из элементов выходит творожистоподобная масса.

При контагиозном моллюске у детей вначале наблюдаются небольшие узелки телесного цвета с пупковидным вдавлением в центре элемента, они появляются на коже лица, конечностях или туловище, а у взрослых чаще на половых органах, ягодицах, внизу живота, на бедрах. При выдавливании из элементов выходит творожистоподобная масса.

Аллерготоксикодермия, вызванная препаратом сульфадимезин:

эритема – папулезные высыпания на коже груди, живота и верхних конечностей.

Герпетическая сыпь характеризуется образованием мелких пузырьков и папул в области лица, особенно на губах.

Чесотка проявляется в виде пузырьков или папул с заметными чесоточными ходами в виде белесоватых линий, характерен сильный зуд в области высыпаний, усиливающийся ночью. Излюбленной локализацией клеща являются межпальцевые промежутки, передняя поверхность лучезапястного сустава, разгибательная сторона предплечий и локтей, боковые части туловища, околопупочная зона, ягодицы, бедра, половые органы.

Причинами возникновения папулезной сыпи могут быть и укусы членистоногих. Папула встречаются при вторичном и рецидивном сифилисе, псориазе, красном плоском лишае и его многочисленных разновидностях, лихеноидном парапсориазе, папулезной форме розового лишая, амилоидном лишае, ограниченном нейродермите типа лишая Видаля, болезни Фокса – Фордайса, красном волосяном лишае Девержи, папулезной крапивнице и т. д.

Элементы папул, характерные для красный плоский лишай – хронического заболевания токсико-аллергического происхождения: на коже и слизистых оболочках появляются плоские розово-фиолетовые папулы с блестящей шелушащейся поверхностью и полигональными очертаниями со склонностью к слиянию в бляшки, чаще локализованы на предплечьях и голенях (сгибательных и разгибательных поверхностях соответственно), бедрах, паховых и подмышечных зонах. После исчезновения сыпи на ее месте остается стойкая пигментация. Из субъективных ощущений характерен зуд, иногда весьма интенсивный. Линейный лишай – кожная патология неясной этиологии, с папулезной сыпью в виде узких полос на конечностях и туловище, которые соответствуют расположению нервных стволов.

Папулы вторичного рецидивного сифилиса чаще всего выражаются в лентикулярных высыпаниях – округлой формы, полушаровидные, плотноэластичные, медно-красного цвета, с шелушащейся поверхностью. Сифилитическая сыпь отличается яркостью, симметричностью и обильностью. Она располагается на различных участках тела, но чаще всего в области гениталий, на ладонях и подошвах, лице. При надавливании в центр узелка возникает резкая болезненность. Существует несколько разновидностей папулезных сифилидов: монетовидные, псориазиформные, себорейные, широкие кондиломы.

Папулезная сыпь при ВИЧ-инфекции.

Папулезная сыпь при ВИЧ-инфекции отличается небольшими размерами, полушаровидной формой, цветом нормальной кожи, плотной консистенцией без тенденции к слиянию и локализуется на голове, шее, туловище, конечностях в количестве от нескольких единиц до нескольких сотен.

Таким образом, спектр вероятной патологии папулезных высыпаний очень разнообразен. Папулы (узелки) также появляются при паразитарных инвазиях (чесотка, демодекоз), аллергических реакциях, дерматозах (красный плоский лишай, псориаз), аутоиммунный процесс (васкулиты, красная волчанка), венерических болезнях (сифилис). И соответственно, каждый случай папул рассматривается в индивидуальном порядке с проведением дифференциальной диагностики и в зависимости от провоцирующего фактора, вызвавшего появление высыпаний, а также мест их локализации назначается обследование.

В обследование входят: общий анализ крови; анализ на RW (реакция Вассермана); серологические тесты (РИФ, ИФА, РПГА); микроскопия соскобов; аллергопробы; гистологическое исследование (в сложных случаях производится биопсия пораженных участков кожи с их дальнейшим гистологическим изучением, так как большинство разновидностей дерматозов достаточно сложно диагностировать и дифференцировать).

На основании результатов комплексного обследования выставляется диагноз и назначается терапия, направленная прежде всего на устранение причины сыпи и лечение основного заболевания.

Сания Оспанова, дерматовенеролог, дерматокосметолог, к. м. н.;

Елена Липатова, дерматовенеролог, дерматокосметолог, РГП на ПХВ «Казахский научный центр дерматологии и инфекционных заболеваний» МЗ РК, Алматы