После прокола ушей появилась сыпь

По материалам MedicalCaseReports 2011, 5:336 Infective endocarditis caused by methicillin resistant Staphylococcus aureus in a youngwoman after ear piercing: a case report So-Yun Nah, Moon-Hyun Chung, Jae Eun Park, AreumDurey, Mijeong Kim and Jin-Soo Lee https://www.jmedicalcasereports.com/content/5/1/336

Пирсинг тела, особенно ушей, популярен среди подростков и молодых женщин в Корее. Проведенное исследование выявило, что в среднем 96,5% студенток прокалывают уши в возрасте 19,3 лет. Большинство из них делают пирсинг дома или в немедицинских учреждениях, таких как салоны красоты, ювелирные магазины, салоны пирсинга [1]. С увеличением распространенности пирсинга растет число его осложнений [2,3], среди них наиболее частыми являются инфекционные осложнения, которых можно было бы избежать, соблюдая правила асептики. Однако в Корее нет твердых установок и медицинских директив относительно пирсинга, следовательно, можно сказать, что некоторые организации делают пирсинг тела в условиях, несоответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. Воспаления в местах прокола обычно успешно лечатся местно, в результате у большинства здоровых людей серьезных осложнений практически не возникает. Местное воспаление лишь изредка осложняется бактериемией. Если возбудитель инфекции – S. Aureus, то можно ожидать развитие бактериального эндокардита (БЭ). Недавно мы столкнулись со случаем БЭ, вызванного S. Aureus после пирсинга уха у пациентки без предшествующей патологии сердца. Нетипичным для БЭ симптомом было появления эритематозной макулопапулёзной сыпи на лице, а также то, что S. Aureus, высеянный из крови, был устойчив к метициллину, что встречается крайне редко при внебольничном инфицировании.

История болезни

29-летняя, прежде здоровая, ВИЧ-негативная кореянка поступила в госпиталь с головной болью, помутнением зрения и лихорадкой. В анамнезе она не имела внутривенного введения наркотиков, сосудистых катетеров, иглоукалывания и других значимых факторов риска БЭ, например, врожденного порока сердца. За 6 дней до госпитализации она проколола мочки ушей в салоне красоты.

При поступлении температура тела у пациентки была 38,4 °С, АД – 108/63 мм рт. ст., ЧСС – 83 удара в минуту, ЧДД – 18 в минуту. Места проколов на мочках были болезненны, но без признаков воспаления. На коже полиморфные высыпания: незудящие пятнисто-папулёзные элементы на лице, язвочки Джейнвея (эритематозные безболезненные пятнистые язвочки на ладонях и подошвах, симптом внесосудистой тромбоэмболизации) и пустулы на ладонях и подошвах, единичные пустулы и микроабсцессы на туловище и конечностях, а также линейные подногтевые геморрагии на пальцах рук (по типу заноз).

Также наблюдались субконъюнктивальные геморрагии. При осмотре с помощью щелевой лампы были выявлены множественные кровоизлияния на глазном дне. Аускультативных изменений в сердце и легких не было выявлено. Синдром Пастернацкого положителен с обеих сторон. Примечательных неврологических отклонений, кроме помутнения зрения, выявлено не было. Лабораторные исследования выявили микрогематурию и следующие показатели ОАК: лейкоциты – 7170 клеток/мкл; тромбоциты – 60000 клеток/мкл; С-реактивный белок – 260 мг/л (норма до 0,5 мг/л); СОЭ –10 мм/час. Анализ цереброспинальной жидкости: эритроциты – 100 клеток/мкл; лейкоциты – 520 клеток/мкл (71% нейтрофилы и 2% лимфоциты); белок – 0,84 г/л; глюкоза – 61 мг/дл (норма – 45–80 мг/дл). ЭКГ без особенностей, кроме синусовой тахикардии и смещения электрической оси сердца вправо. Рентгенография грудной клетки без особенностей. Эхокардиография, проведенная на второй день госпитализации, выявила вегетации на передней хорде митрального клапана; внутрисердечных тромбов и структурных сердечных аномалий не было. ЯМРТ головы выявила множественные эмболические инфаркты и усиление лептоменингеального рисунка в обоих полушариях головного мозга и мозжечка. КТ живота выявила множественное очаговое поражение селезенки и почек предположительно на почве микроэмболии. S. aureus, высеянный из трех посевов крови, был устойчив к пенициллину и оксациллину, но чувствителен к гентамицину, клиндамицину, эритромицину, ципрофлоксацину и ко-тримоксазолу. Основываясь на результатах посева, первично назначенные нафцилин и цефтриаксон были заменены на ванкомицин в сочетании с гентамицином.

На восьмой день госпитализации гентамицин был отменен. На шестой день наша пациентка дала одышку и гипотонию; эхокардиография выявила разрыв сосочковой мышцы митрального клапана. Хирурги установили интрааортальный баллонный насос, после чего экстренное вмешательство подтвердило наличие вегетаций на желудочковой стороне створки митрального клапана и разрыв хорды. Митральный клапан, включая основание медиальной сосочковой мышцы, был удален и заменен протезом. После восьминедельной терапии ванкомицином пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. Сыпь на лице прошла бесследно. При чреспищеводной эхокардиографии перед выпиской протез митрального клапана функционировал нормально; при повторной КТ головы и брюшной полости констатировано улучшение.

Обсуждение

Серьезные инфекционные осложнения пирсинга редки, тем не менее отмечено увеличение частоты случаев БЭ после пирсинга различных частей тела [4]. Из 22-х описанных Армстронгом и коллегами [4] случаев БЭ, связанных с пирсингом, мы исключили 3 случая, связанных с татуажем и не имеющих детального описания. В целом 23 случая, включая 3 других [5-7] и описанный выше, говорят о том, что самые частые возбудители БЭ – S. aureus (11 случаев), стрептококк (5 случаев), Staphylococcus epidermidis (2 случая), а также Haemophilus aphrophilus, H. parainfluenzae, Neisseria mucosa (по 1 случаю); в двух случаях посевы крови не дали роста бактерий.

Если говорить о чувствительности к антибиотикам высевавшегося S. aureus, то в 9 случаях он был чувствителен к метициллину, в 2-х – метициллин-устойчив. В Корее все чаще регистрируются инфекции, вызванные метициллин-устойчивым S. aureus (МУСА) у людей, которые не лечились в ЛПУ (внебольничный МУСА). Причем чаще всего это воспаление кожи, мягких тканей и отиты [8]. С распространением внебольничного МУСА, рост случаев эндокардитов, вызванных этим возбудителем, вполне ожидаем. Тем не менее это заболевание встречается достаточно редко, в основном у внутривенных наркоманов при возникновении у них гнойных осложнений со стороны мягких тканей [9]; В Корее до 2009 года описан лишь один случай БЭ, вызванный внебольничным МУСА [10]. Однако случай, описанный выше, указывает на то, что пирсинг тела может быть также фактором риска для развития внебольничной МУСА-инфекции. В некотором роде пирсинг похож на внутривенное введение наркотиков: 1) люди без медицинского образования используют острые инструменты; 2) высокий риск кожного инфицирования; 3) самолечение антисептиками и антибиотиками.

У нашей пациентки была характерная сыпь на лице, которую ранее у пациентов с БЭ после пирсинга никто не описывал. В 2006 году был описан похожий случай [1]. В обоих случаях у пациенток развился БЭ и поражение митрального клапана после прокола ушей, возбудителем был S. aureus, на лице была пятнисто-папулезная сыпь, которая прошла бесследно после успешной антибиотикотерапии, а также были симптомы микроэмболии в органах.

Хотя патогенез кожных знаков при БЭ (таких как узелки Ослера, язвочки Джейнвея) дискутабелен, принято считать, что ключевым моментом в их развитии являются септические эмболы [11]. Это объясняет появление кожных знаков на участках, удаленных от сердца, обычно на дистальных фалангах пальцев, ладонях и ступнях. С другой стороны, у наших пациенток отмечалась сыпь на лице, что может указывать на иной механизм ее возникновения (например, распространение по лимфатическим путям).

Заключение

Из 23 случаев БЭ, связанных с пирсингом, только в 2 возникла сыпь на лице. Тем не менее мы предполагаем, что левосторонний БЭ, вызванный S. aureus после прокола ушей, привел к развитию этой сыпи. Мы также полагаем, что в этом случае S. aureus распространялся по лимфатическим путям. Таким образом, появление сыпи на лице у септических пациентов с пирсингом ушей в анамнезе может насторожить в плане развития левостороннего клапанного БЭ, вызванного S. aureus, даже если эхокардиография на ранней стадии заболевания не выявляет никаких аномалий и вегетаций.

Пациентка дала письменное согласие на публикацию своего случая. Копия письменного согласия находится у главного редактора журнала Journal Of Medical Case Reports. 1. Lee SH, Chung MH, Lee JS, Kim ES, Suh JG: A case of Staphylococcus aureus endocarditis after ear piercing in a patient with normal cardiac valve and a questionnaire survey on adverse events of body piercing in college students of Korea. Scand J Infect Dis 2006, 38:130-132. 2. Stirn A: Body piercing: medical consequences and psychological motivations. Lancet 2003, 361:1205-1215. 3. Samantha S, Tweeten M, Rickman LS: Infectious complications of body piercing. Clin Infect Dis 1998, 265:735-740. 4. Armstrong ML, DeBoer S, Cetta F: Infective endocarditis after body art: a review of the literature and concerns. J Adolesc Health 2008, 43:217-225. 5. Dubose J, Pratt JW: Victim of fashion: endocarditis after oral piercing. CurrSurg 2004, 61:474-477. 6. NunesMdo C, Barbosa FB, Gelape CL, Leduc LR, Castro LR, Gresta LT, Ferrari TC: Piercing-related endocarditis presenting with multiple large masses in the right-side chamber of the heart. J Am SocEchocardiogr 2008, 21:776.e1-3. 7. Giuliana B, Loredana S, Pasquale S, Giovanna P, Giorgio C, Laura C, Pellegrino A, Paolo N, Luigi C, Massimo A: Complication of nasal piercing by Staphylococcus aureus endocarditis: a case report and a review of literature. Cases J 2010, 3:37-40. 8. Kim ES, Song JS, Lee HJ, Choe PG, Park KH, Cho JH, Park WB, Kim SH, Bang JH, Kim DM, Park KU, Shin S, Lee MS, Choi HJ, Kim NJ, Kim EC, Oh MD, Kim HB, Choe KW: A survey of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Korea. J AntimicrobChemother 2007, 60:1108-1114. 9. Millar BC, Prendergast BD, Moore JE: Community-associated MRSA (CA-MRSA): an emerging pathogen in infective endocarditis. J AntimicrobChemother 2008, 61:1-7. 10. Lee SY, Kim JY, Kim JH, Kim SY, Park C, Park YS, Seo YH, Cho YK: A case of primary infective endocarditis caused by community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a healthy individual and colonization in the family. Yonsei Med J 2009, 50:152-155. 11. Marrie TJ: Osler’s nodes and Janeway lesions. Am J Med 2008, 121:105-106. 12. Lovejoy FH Jr, Smith DH: Life-threatening staphylococcal disease following ear piercing. Pediatrics 1970, 46:301-303. 13. Shulman BH: Ear piercing and sepsis. ClinPediatr 1973, 12:27A.