Сестринский процесс при сыпи

Жалобы пациента:

1. Слабость, головная боль, головокружение, сонливость, бессонница.

2. Чувство сдавления в груди, боль в сердце.

3. Тошнота, рвота, анорексия, боли в животе.

4. Зуд, эритема, уплотнение кожи, волдыри.

5. Зуд век, слезотечение.

6. Насморк, зуд в носу, чихание.

7. Лихорадка, чувство жара, озноб, боли в суставах, мышцах.

8. Затрудненное дыхание, сиплый голос, грубый кашель, одышка, удушье.

История заболевания:

1. Начало заболевания, вероятные причины его возникновения.

2. Развитие (частота обострений, изменяемость симптомов).

3. Проводившееся лечение (частота госпитализаций, длительность, эффективность, применяемые лекарственные средства – постоянно, периодически).

История жизни:

1. Перенесённые заболевания, в том числе острые инфекции верхних дыхательных путей (грипп, ангина), глистные инвазии.

2. Наличие хронических заболеваний (гепатобилиарной системы, почек, желудка, кишечника.).

3. Условия труда (контакт с пестицидами, химическими препаратами, лекарственными препаратами, пылью и т.д.)

4. Наследственность (благоприятная, неблагоприятная).

5. Вредные привычки.

6. Семейно-бытовые условия (проживание в затемнённых, сырых помещениях, наличие домашних животных, растений).

7. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний).

Физикальное обследование:

1. Осмотр кожи и слизистых: сыпь геморрагическая, буллёзная, единичная, мелкоточечная, размером с копеечную монету и большими, сливающимися образованиями. Покраснение век. Затруднённое носовое дыхание, обильные слизистые, водянистые выделения из носа.

2. Пальпация: отёк уплотнение кожи и подкожной клетчатки, ямки при пальпации не остаётся.

3. Измерение ЧДД, АД и пульса.

4. Аускультация лёгких, аускультация сердца: тоны (ясные, приглушены, глухие).

Лабораторные методы исследования:

1. Клинический анализ крови, мочи.

2. Биохимическое исследование крови: белок и его фракции.

3. Иммунологическое исследование крови.

Инструментальные методы исследования:

1. ЭКГ

II этап. Определение проблем пациента.

При аллергических заболеваниях наиболее частые проблемы пациентов (настоящие или реальные) это:

· Зуд кожи;

· Сыпь на коже;

· Лихорадка 1 (2,3) периоды;

· Головная боль, головокружение;

· Насморк, обильные выделения из носа, зуд в носу, чихание;

· Затруднение глотания;

· Затруднение дыхания;

· Кашель;

· Одышка,

· Тошнота, рвота;

· Чувство сдавления в груди, боль в сердце.

Помимо настоящих, уже существующих проблем пациента необходимо определить потенциальные проблемы, то есть осложнения, которые могут возникнуть у пациента при недостаточном уходе и лечении, неблагоприятном развитии болезни. При аллергических заболеваниях это могут быть:

Ø Риск развития удушья, острой дыхательной недостаточности;

Ø Риск развития острой сердечной и сосудистой недостаточности;

Ø Риск инфицирования расчёсов;

Ø Риск рецидива заболевания;

Ø Риск развития отёка головного мозга.

Кроме физиологических проблем, у пациента могут быть психологические, например:

— дефицит знаний о своём заболевании, причинах и исходах, требованиях к рекомендуемой диете, об изменениях образа жизни, особенностях приёма лекарственных препаратов, правилах подготовки к лабораторным и инструментальным исследованиям;

— дефицит знаний по организации гипоаллергенного быта;

— чувство тревоги по поводу прогноза заболевания из-за изменения образа жизни.

После определения проблем, медицинская сестра устанавливает сестринский диагноз, например:

— кожный зуд, сыпь на коже вследствие аллергии;

— затрудненное дыхание вследствие аллергического отёка гортани;

— насморк, зуд в носу, чихание вследствие аллергического ринита;

— озноб, лихорадка из-за аллергического заболевания;

— головная боль, рвота, тошнота из-за аллергического поражения мозговых оболочек;

— одышка из-за аллергического бронхоспазма;

— боли в животе из-за аллергических высыпаний на слизистых облочках кишечника и т.д.

III этап. Планирование сестринской помощи и ухода.

Медицинская сестра устанавливает приоритеты, формирует краткосрочные и долгосрочные цели, осуществляет выбор сестринских (независимые, взаимозависимые и зависимые), разрабатывает план ухода и определяет ожидаемый результат.

Независимые сестринские вмешательства при заболеваниях суставов могут включать:

— контроль АД, пульса, температуры, массы тела, суточного диуреза и стула;

— уход за кожей и слизистыми;

— своевременная смена постельного и нательного белья;

— контроль за передачами пациенту продуктов питания;

— беседы о правильном приёме лекарственных препаратов, роли гипоаллергенной диеты, исключении вредных привычек;

— беседы о принципах создания гипоаллергенного быта, профилактике аллергии;

— оказание доврачебной помощи при неотложных состояниях;

Взаимозависимые сестринские вмешательства:

— подача грелки, пузыря со льдом;

— подготовка пациента и забор биологического материала на лабораторные виды исследования;

— подготовка пациента и сопровождение его на инструментальные виды исследования;

Зависимые сестринские вмешательства:

— своевременное и правильное введение назначенных врачом лекарственных препаратов;

— проведение оксигенотерапии.

IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств.

При выполнении плана сестринских вмешательств необходимо координировать действия медсестры с действиями других медицинских работников, пациента и его родственников соответственно их планам и возможностям. Координатором действий выступает медицинская сестра.

Читайте также:  Как избавится от угревой сыпи на попе

V этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств.

Оценка эффективности проводится:

Ø пациентом (реакция пациента на сестринское вмешательство);

Ø медсестрой (достижение цели);

Ø контролирующими органами (правильность постановки сестринского диагноза, определение целей и составление плана медсестринских вмешательств, соответствие выполненных манипуляций стандартам медсестринской помощи).

Оценка эффективности результатов позволяет:

§определить качество ухода;

§выявить ответную реакцию пациента на сестринское вмешательство;

§находить новые проблемы пациента, выявлять необходимость дополнительной помощи.

Приложение №1

Примеры решения некоторых проблем пациента

Приоритетная проблема: кожный зуд, нарушение целостности кожных покровов, сыпь на коже.

Потенциальная проблема: риск инфицирования кожных покровов.

Сестринский диагноз: сыпь и зуд кожных покровов вследствие аллергии.

Краткосрочная цель: сыпь и зуд кожи уменьшатся через 3 дня.

Долгосрочная цель: у пациентки не будет сыпи и зуда кожи к моменту выписки.

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

План Мотивация
Независимые вмешательства
1. М/с проследит за соблюдением гипоаллергенной диеты пациенткой (исключить шоколад, яйца, рыбу, цитрусовые, клубнику, консерванты)
 
Для уменьшения сыпи и зуда кожи
2. М/с обеспечит ежедневную смену постельного и нательного белья Для уменьшения риска инфицирования
3. М/с проконтролирует соблюдение пациенткой правил личной гигиены Для уменьшения риска инфицирования кожи
4. М/с проведёт беседу с пациенткой о причинах заболевания, его осложнениях, принципах обследования и лечения Для адаптации к заболеванию, включения пациентки в процесс лечения
5. М/с научит пациентку ведению пищевого дневника Для информации пациентки
6. М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациентки (состояние кожи, температура, АД, пульс) Для раннего выявления осложнений
Взаимозависимые вмешательства
1. М/с подготовит пациентку к забору крови на общий анализ, подготовит пациентку и соберёт мочу на исследование
Для диагностики заболевания
Зависимые вмешательства:
1.М/с осуществит уход за кожей – примочки с ментолом, 2% содовым раствором по назначению врача
 
Для уменьшения зуда кожи, предотвращения инфицирования
2. М/с будет давать пациентке тавегил по 1т х 3 раза в день, преднизолон 10 мг/день по назначению врача Для лечения заболевания

Приоритетная проблема: отёк верхней губы, щеки справа.

Потенциальная проблема: стеноз гортани, асфиксия.

Сестринский диагноз: отёк верхней губы, щеки справа из-за аллергической реакции (отёк Квинке).

Краткосрочная цель: отёк уменьшится через 3 дня.

Долгосрочная цель: у пациентки не будет отёка лица к моменту выписки.

СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

План Мотивация
Независимые вмешательства
1. М/с проследит за соблюдением гипоаллергенной диеты пациентом (исключить шоколад, яйца, рыбу, цитрусовые, клубнику, консерванты)
 
Для уменьшения отёка
2. М/с проконтролирует приём жидкости пациентом (не более 1 л в день) Для уменьшения отёка
3. М/с обеспечит определение водного баланса Для контроля за динамикой заболевания
4. М/с проведёт беседу с пациентом о причинах заболевания, его осложнениях, принципах обследования и лечения Для адаптации к заболеванию, включения пациента в процесс лечения
5. М/с научит пациента ведению дневника самоконтроля Для информации пациента
6. М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациента (состояние кожи, температура, АД, ЧДД, пульс) Для раннего выявления осложнений
Взаимозависимые вмешательства
1. М/с подготовит пациента к забору крови на общий анализ, подготовит пациента и соберёт мочу на исследование
Для диагностики заболевания
Зависимые вмешательства:
1.М/с обеспечит приём мочегонных препаратов (фуросемид) по назначению врача
 
Для уменьшения отёка
2. М/с будет давать пациенту тавегил по 1т х 3 раза в день, преднизолон 10 мг/день по назначению врача Для лечения заболевания

Приложение №2

Источник

Отек Квинке — это ангионевротический отек с распространением на кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки.

Этиология:

  • Различные аллергены, а также может носить наследственный характер. Патогенез:
  • Во время приступа пораженной области происходит резкое расширение капилляров и артериол, с увеличением проницаемости их стенок, что и вызывает отечность их тканей.

Клиника:

Основной признак заболевания – периодическое появление отека кожи, п/к ткани или слизистой оболочки выступающих над окружающими здоровыми тканями.

Размер отека от 2-3 см в диаметре, до 20-30 и более. Окраска бледная или розовая, зуда и боли обычно не бывает. Припухлость может исчезать через несколько часов, но иногда держится несколько дней.

Могут быть рецидивы. Тогда отек локализуется на одном и том же месте: губах, веках, щеках, отеки сухожилий, суставов, половых органов, слизистой полости рта, языка.

Отек может быть на уровне внутренних органов и сопровождаться:

-ЖКТ — тошнота, рвота, затем острая разлитая боль, сопровождающаяся вздутием живота, усиленной перистальтикой, с клиникой «острого живота», приступ заканчивается профузным поносом,

Читайте также:  От свечи виферон появилась сыпь

-При поражении оболочек головного мозга — напряжение затылочных мышц: головная боль, рвота, иногда судороги.

-Отек слухового нерва вызывает нарушение слуха.

-При аллергическом отеке урогенитального тракта — картина острого цистита

— Наибольшую опасность представляет ангионевротический отек гортани, сопровождающийся асфиксией (в начале лающий кашель, осиплость голоса, затруднение вдоха и выдоха, одышка, удушье, цианоз лица, смерть от асфиксии.

Лечение и сестринский уход:

Общие мероприятия:

  • Быстрейшее выведение аллергенов из организма, очистительные клизмы до чистых промывных вод.
  • Очистить желудок до чистых промывных вод
  • Больных при отеке гортани госпитализируют в ЛОР отд.,
  • При абдоминальном синдроме — в хирургическое отд.,
  • При неврологическом синдроме — в неврологическое отд.

Неотложная помощь:

  1. Адреналин 0,3-0,5 мл 0,1% раствора п/к, дробно в разные участки тела.
  2. Пипольфен 2 мл 2,5% раствора в/м
  3. Супрастин 2 мл 2% раствора или димедрол 1% раствор 2 мл
  4. Преднизолон 60-90 мг в/м или в/в
  5. Ингаляции сальбутамолом
  6. Лазикс 2-4 мл 1% раствора в/в на физ. растворе

Прогноз: Благоприятный. После купирования острых проявлений больной направляется к врачу- аллергологу для проведения полного аллергологического обследования

Профилактика:

1. Сбор аллергологического анамнеза

2. Дегельминтизация

3. Лечение заболеваний ЖКТ

При аллергии к перу — противопоказаны продукты из кур: яица.

При аллергии к пыльце деревьев — исключить такие продукты — орехи, березовый, вишневый, яблочный сок

При аллергии к злакам — хлеб и другие мучные изделия

Крапивница

Острая крапивница — это высыпание на коже зудящих волдырей, представляющих собой отек сосочкового слоя кожи на ограниченном участке.

Этиология как и при всех аллергозах.

Клиника:

1. Наличие волдырей – уртикарные высыпания, на разных частях тела, чаще на коже конечностей, груди, живота, пояснице. Высыпания розового или белого цвета, выступают над поверхностью кожи, от нескольких мм до крупных сливных участков, охватывающих всю поверхность туловища, лица, конечностей.

2. Сильный зуд. После расчесывания происходит инфицирование, затем образуются пузыри, язвы, которые исчезают, не оставляя рубцы.

3. При тяжелых реакциях высокая температура, тяжелое состояние,

4. Может быть тахикардия и другие

5. Симптомы, поражение почек, сердца и т.д.

Острый период продолжается не более нескольких суток.

Если заболевание продолжается более 5-6 недель, оно переходит в хроническую форму и характеризуется волнообразным течением иногда до 20-30 лет и более

Лечение и сестринский уход:

1. Госпитализация

2. Отмена всех лекарственных препаратов

3. Голодание

4. Очистительная клизма

5. Активированный уголь внутрь, энтеросгель.

Неотложная помощь:

  1. Антигистаминные препараты: в/м супрастин и т.д.
  2. В тяжелых случаях гормоны: мазь, таблетки, в|м
  3. После купирования острых проявлений – десенсибилизация (специфическая и не специфическая).
  4. Выявление аллергена.

Сестринский уход при анафилактическом шоке.

Анафилактический шок или анафилаксия — аллергическая реакция немедленного типа, состояние резко повышенной чувствительности организма, развивающееся при повторном введении аллергена.

Термин был введён французским физиологом Шарлем Рише, который в 1913 году за исследование анафилаксии получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине.

Одно из наиболее опасных осложнений лекарственной аллергии, заканчивающееся примерно в 10-20 % случаев летально — самая тяжелая аллергическая реакция, немедленного типа, сопровождающаяся резким падением АД,с нарушением микроциркуляции, и угнетением жизненно важных органов (головного мозга, почек, сердца).

Этиология:

Анафилактический шок стал часто наблюдаться при терапевтическом и диагностическом вмешательствах — применении лекарств (пенициллина и его аналогов, стрептомицина, витамина B1 ,амидопирина, анальгина, новокаина), иммунных сывороток, йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, при накожном тестировании и проведении гипосенсибилизирующей терапии с помощью аллергенов, при ошибках переливания крови, кровезаменителей и др.

Патогенез:

В основе патогенеза лежит реакция гиперчувствительности немедленного типа.

При первом контакте с аллергеном (особенно при парентеральном введении лекарственных веществ) развивается сенсибилизация организма, которая может длиться несколько месяцев.

При следующем контакте в результате реакции антиген — антитело высвобождаются медиаторы — гистамин, серотонин, ацетилхолин, под воздействием которых нарушается проницаемость сосудистой стенки, развивается сокращение гладкой мускулатуры бронхов, кишечника и других органов, аллергическое воспаление кожи и внутренних органов

У сенсибилизированных больных доза и способ введения лекарственного средства не имеет значение

Клиника:

Анафилактический шок проявляется различными симптомами в течение нескольких минут или часов.

Первым симптомом или даже предвестником развития анафилактического шока является резко выраженная местная реакция в месте попадания аллергена в организм — необычно резкая боль, сильный отек, припухлость и краснота в месте укуса насекомого или инъекции лекарственного препарата, сильный зуд кожи, быстро распространяющийся по всей коже (генерализованный зуд).

Читайте также:  На щеках прыщи сыпь причина

При приеме аллергена внутрь первым симптомом может быть резкая боль в животе, тошнота и рвота, диарея, отек полости рта и гортани, вплоть до отека Квинке.

При вводе препарата внутримышечно наблюдается появление загрудинной боли (сильное сжатие под ребрами) от 10–60 минут после ввода препарата.

Быстро присоединяется выраженный отек гортани, бронхоспазм и ларингоспазм, приводящие к резкому затруднению дыхания.

Затруднение дыхания приводит к развитию учащенного, шумного, хриплого («астматического») дыхания. Развивается гипоксия.

Больной сильно бледнеет; губы и видимые слизистые оболочки, а также дистальные концы конечностей (пальцы) могут стать цианотичными (синюшными).

У больного с анафилактическим шоком резко падает артериальное давление и развивается коллапс. Больной может потерять сознание или упасть в обморок.

Анафилактический шок развивается очень быстро и может привести к смерти в течение нескольких минут или часов после попадания аллергена в организм.

Смерть от острой дыхательной недостаточности, вследствие бронхоспазма, острой сердечнососудистой недостаточности с развитием гиповолемии, или отека мозга.

Варианты анафилактического шока:

1. Гемодинамический (симптомы нарушения сердечно-сосудистой системы)

2. Астматический (симптомы острой дыхательной недостаточности)

3. Церебральный (нарушения со стороны центральной нервной системы)

4. Абдоминальный (симптомы «острого» живота)

Неотложная помощь и сестринский уход:

Срочно, немедленно, с четкостью и определенной последовательностью.

1. ВЫЗВАТЬ ВРАЧА!

2. Прекратить введение лекарств и других аллергенов

3. Наложить жгут выше места инъекции; если инъекция была в/м холод на место ведения для замедления аллергической реакции

4. Уложить, зафиксировать язык.

5. Ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина п/к, в месте введения, аллергена и в другую конечность в/в 0,1% 0,5 мл в 10 мл физ. раствора

6. Контроль АД и пульса,

7. Срочно глюкокортикостероиды: преднизолон 90-150 мг, дексаметазон 20 мг, в/в в крайнем случае в/м.,

8. Антигистаминные препараты: супрастин 2% 2 мл в разведении в/в или димедрол 1% раствор 1-2 мл.

Согласно современным представлениям введение хлорида или глюконата кальция, которое широко практиковалось ранее, не только не показано, но и способно отрицательно сказаться на состоянии пациента.

9. При бронхоспазме — эуфиллин 2,4% раствор в 10 мл физ. раствора.

10. При низком АД: мезатон 1% 1-2 мл в/м, допамин 400 мг в 500 мл 5% глюкозы, норадреналин 0,2% 2 мл в/в капельно,

11. При сердечной недостаточности, при мерцательной аритмии сердечные гликозиды: коргликон 0,06% раствор 1 мл в физ. растворе в/в медленно!; строфантин 0,05% раствор 0,5 мл на физ. растворе в/в медленно!

12. При развитии сердечной астмы, отека легкого диуретики: лазикс 40-60 мг в/в на физ. растворе, фуросемид

13. Если шок развился на пенициллин,1000000ЕД пенициллиназы в|м.

14. Больного с анафилактическим шоком следует уложить в горизонтальное положение с опущенным или плоским (не поднятым!) головным концом для лучшего кровоснабжения мозга (учитывая низкое АД и низкую перфузию мозга).

15. Наладить ингаляцию кислорода.

16. Внутривенное капельное введение физраствора или другого водно-солевого раствора для восстановления показателей гемодинамики и АД.

Госпитализация на носилках в реанимацию, контроль пульса и АД, при необходимости провести сердечно- легочную реанимацию.

После выписки из стационара необходимо наблюдение аллерголога.

Профилактика:

1. Сбор аллергологического анамнеза.

2. Не назначать без достаточных показаний лекарств, таких как антибиотики, сульфаниламидные препараты и др.

3. Нежелательно назначать одновременно 3 и более лекарственных средств

4. Избегать самолечения.

5. Избегание контактов с потенциальными аллергенами.

Предсказать развитие анафилактического шока пока невозможно. Кожные тесты на чувствительность к лекарственным веществам недостаточно точны. Кроме того, у больного этот тест иногда может вызвать аллергическую реакцию. Поэтому во всех случаях следует тщательно расспрашивать больного об аллергических реакциях на применявшиеся в прошлом медикаменты.

Даже легкая реакция аллергического типа в анамнезе служит основанием для отказа от назначения данного препарата, т.к. повторный контакт может вызвать более тяжелую реакцию, вплоть до развития анафилактического шока.

Вот почему в каждом процедурном кабинете должен быть так называемый противошоковый набор с необходимыми для оказания неотложной помощи препаратами. В обязанности медсестры входит следить за сроками годности этих препаратов и периодически обновлять их запасы у старшей медсестры.

И опасность развития аллергической реакции, а опаснее того, анафилактического шока, вне условий стационара угрожает жизни пациента. Вот потому настоятельно рекомендуют не колоть на дому никому, никаких инъекций!

Источник