Сестринский уход при сыпи
Жалобы пациента:
1. Слабость, головная боль, головокружение, сонливость, бессонница.
2. Чувство сдавления в груди, боль в сердце.
3. Тошнота, рвота, анорексия, боли в животе.
4. Зуд, эритема, уплотнение кожи, волдыри.
5. Зуд век, слезотечение.
6. Насморк, зуд в носу, чихание.
7. Лихорадка, чувство жара, озноб, боли в суставах, мышцах.
8. Затрудненное дыхание, сиплый голос, грубый кашель, одышка, удушье.
История заболевания:
1. Начало заболевания, вероятные причины его возникновения.
2. Развитие (частота обострений, изменяемость симптомов).
3. Проводившееся лечение (частота госпитализаций, длительность, эффективность, применяемые лекарственные средства – постоянно, периодически).
История жизни:
1. Перенесённые заболевания, в том числе острые инфекции верхних дыхательных путей (грипп, ангина), глистные инвазии.
2. Наличие хронических заболеваний (гепатобилиарной системы, почек, желудка, кишечника.).
3. Условия труда (контакт с пестицидами, химическими препаратами, лекарственными препаратами, пылью и т.д.)
4. Наследственность (благоприятная, неблагоприятная).
5. Вредные привычки.
6. Семейно-бытовые условия (проживание в затемнённых, сырых помещениях, наличие домашних животных, растений).
7. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний).
Физикальное обследование:
1. Осмотр кожи и слизистых: сыпь геморрагическая, буллёзная, единичная, мелкоточечная, размером с копеечную монету и большими, сливающимися образованиями. Покраснение век. Затруднённое носовое дыхание, обильные слизистые, водянистые выделения из носа.
2. Пальпация: отёк уплотнение кожи и подкожной клетчатки, ямки при пальпации не остаётся.
3. Измерение ЧДД, АД и пульса.
4. Аускультация лёгких, аускультация сердца: тоны (ясные, приглушены, глухие).
Лабораторные методы исследования:
1. Клинический анализ крови, мочи.
2. Биохимическое исследование крови: белок и его фракции.
3. Иммунологическое исследование крови.
Инструментальные методы исследования:
1. ЭКГ
II этап. Определение проблем пациента.
При аллергических заболеваниях наиболее частые проблемы пациентов (настоящие или реальные) это:
· Зуд кожи;
· Сыпь на коже;
· Лихорадка 1 (2,3) периоды;
· Головная боль, головокружение;
· Насморк, обильные выделения из носа, зуд в носу, чихание;
· Затруднение глотания;
· Затруднение дыхания;
· Кашель;
· Одышка,
· Тошнота, рвота;
· Чувство сдавления в груди, боль в сердце.
Помимо настоящих, уже существующих проблем пациента необходимо определить потенциальные проблемы, то есть осложнения, которые могут возникнуть у пациента при недостаточном уходе и лечении, неблагоприятном развитии болезни. При аллергических заболеваниях это могут быть:
Ø Риск развития удушья, острой дыхательной недостаточности;
Ø Риск развития острой сердечной и сосудистой недостаточности;
Ø Риск инфицирования расчёсов;
Ø Риск рецидива заболевания;
Ø Риск развития отёка головного мозга.
Кроме физиологических проблем, у пациента могут быть психологические, например:
— дефицит знаний о своём заболевании, причинах и исходах, требованиях к рекомендуемой диете, об изменениях образа жизни, особенностях приёма лекарственных препаратов, правилах подготовки к лабораторным и инструментальным исследованиям;
— дефицит знаний по организации гипоаллергенного быта;
— чувство тревоги по поводу прогноза заболевания из-за изменения образа жизни.
После определения проблем, медицинская сестра устанавливает сестринский диагноз, например:
— кожный зуд, сыпь на коже вследствие аллергии;
— затрудненное дыхание вследствие аллергического отёка гортани;
— насморк, зуд в носу, чихание вследствие аллергического ринита;
— озноб, лихорадка из-за аллергического заболевания;
— головная боль, рвота, тошнота из-за аллергического поражения мозговых оболочек;
— одышка из-за аллергического бронхоспазма;
— боли в животе из-за аллергических высыпаний на слизистых облочках кишечника и т.д.
III этап. Планирование сестринской помощи и ухода.
Медицинская сестра устанавливает приоритеты, формирует краткосрочные и долгосрочные цели, осуществляет выбор сестринских (независимые, взаимозависимые и зависимые), разрабатывает план ухода и определяет ожидаемый результат.
Независимые сестринские вмешательства при заболеваниях суставов могут включать:
— контроль АД, пульса, температуры, массы тела, суточного диуреза и стула;
— уход за кожей и слизистыми;
— своевременная смена постельного и нательного белья;
— контроль за передачами пациенту продуктов питания;
— беседы о правильном приёме лекарственных препаратов, роли гипоаллергенной диеты, исключении вредных привычек;
— беседы о принципах создания гипоаллергенного быта, профилактике аллергии;
— оказание доврачебной помощи при неотложных состояниях;
Взаимозависимые сестринские вмешательства:
— подача грелки, пузыря со льдом;
— подготовка пациента и забор биологического материала на лабораторные виды исследования;
— подготовка пациента и сопровождение его на инструментальные виды исследования;
Зависимые сестринские вмешательства:
— своевременное и правильное введение назначенных врачом лекарственных препаратов;
— проведение оксигенотерапии.
IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств.
При выполнении плана сестринских вмешательств необходимо координировать действия медсестры с действиями других медицинских работников, пациента и его родственников соответственно их планам и возможностям. Координатором действий выступает медицинская сестра.
V этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств.
Оценка эффективности проводится:
Ø пациентом (реакция пациента на сестринское вмешательство);
Ø медсестрой (достижение цели);
Ø контролирующими органами (правильность постановки сестринского диагноза, определение целей и составление плана медсестринских вмешательств, соответствие выполненных манипуляций стандартам медсестринской помощи).
Оценка эффективности результатов позволяет:
§определить качество ухода;
§выявить ответную реакцию пациента на сестринское вмешательство;
§находить новые проблемы пациента, выявлять необходимость дополнительной помощи.
Приложение №1
Примеры решения некоторых проблем пациента
Приоритетная проблема: кожный зуд, нарушение целостности кожных покровов, сыпь на коже.
Потенциальная проблема: риск инфицирования кожных покровов.
Сестринский диагноз: сыпь и зуд кожных покровов вследствие аллергии.
Краткосрочная цель: сыпь и зуд кожи уменьшатся через 3 дня.
Долгосрочная цель: у пациентки не будет сыпи и зуда кожи к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
| План | Мотивация |
| Независимые вмешательства 1. М/с проследит за соблюдением гипоаллергенной диеты пациенткой (исключить шоколад, яйца, рыбу, цитрусовые, клубнику, консерванты) | Для уменьшения сыпи и зуда кожи |
| 2. М/с обеспечит ежедневную смену постельного и нательного белья | Для уменьшения риска инфицирования |
| 3. М/с проконтролирует соблюдение пациенткой правил личной гигиены | Для уменьшения риска инфицирования кожи |
| 4. М/с проведёт беседу с пациенткой о причинах заболевания, его осложнениях, принципах обследования и лечения | Для адаптации к заболеванию, включения пациентки в процесс лечения |
| 5. М/с научит пациентку ведению пищевого дневника | Для информации пациентки |
| 6. М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациентки (состояние кожи, температура, АД, пульс) | Для раннего выявления осложнений |
| Взаимозависимые вмешательства 1. М/с подготовит пациентку к забору крови на общий анализ, подготовит пациентку и соберёт мочу на исследование | Для диагностики заболевания |
| Зависимые вмешательства: 1.М/с осуществит уход за кожей – примочки с ментолом, 2% содовым раствором по назначению врача | Для уменьшения зуда кожи, предотвращения инфицирования |
| 2. М/с будет давать пациентке тавегил по 1т х 3 раза в день, преднизолон 10 мг/день по назначению врача | Для лечения заболевания |
Приоритетная проблема: отёк верхней губы, щеки справа.
Потенциальная проблема: стеноз гортани, асфиксия.
Сестринский диагноз: отёк верхней губы, щеки справа из-за аллергической реакции (отёк Квинке).
Краткосрочная цель: отёк уменьшится через 3 дня.
Долгосрочная цель: у пациентки не будет отёка лица к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
| План | Мотивация |
| Независимые вмешательства 1. М/с проследит за соблюдением гипоаллергенной диеты пациентом (исключить шоколад, яйца, рыбу, цитрусовые, клубнику, консерванты) | Для уменьшения отёка |
| 2. М/с проконтролирует приём жидкости пациентом (не более 1 л в день) | Для уменьшения отёка |
| 3. М/с обеспечит определение водного баланса | Для контроля за динамикой заболевания |
| 4. М/с проведёт беседу с пациентом о причинах заболевания, его осложнениях, принципах обследования и лечения | Для адаптации к заболеванию, включения пациента в процесс лечения |
| 5. М/с научит пациента ведению дневника самоконтроля | Для информации пациента |
| 6. М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациента (состояние кожи, температура, АД, ЧДД, пульс) | Для раннего выявления осложнений |
| Взаимозависимые вмешательства 1. М/с подготовит пациента к забору крови на общий анализ, подготовит пациента и соберёт мочу на исследование | Для диагностики заболевания |
| Зависимые вмешательства: 1.М/с обеспечит приём мочегонных препаратов (фуросемид) по назначению врача | Для уменьшения отёка |
| 2. М/с будет давать пациенту тавегил по 1т х 3 раза в день, преднизолон 10 мг/день по назначению врача | Для лечения заболевания |
Приложение №2
Источник
Примеры решения некоторых проблем пациента
Приоритетная проблема: кожный зуд, нарушение целостности кожных покровов, сыпь на коже.
Потенциальная проблема: риск инфицирования кожных покровов.
Сестринский диагноз: сыпь и зуд кожных покровов вследствие аллергии.
Краткосрочная цель: сыпь и зуд кожи уменьшатся через 3 дня.
Долгосрочная цель: у пациентки не будет сыпи и зуда кожи к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
| План | Мотивация |
| Независимые вмешательства 1. М/с проследит за соблюдением гипоаллергенной диеты пациенткой (исключить шоколад, яйца, рыбу, цитрусовые, клубнику, консерванты) | Для уменьшения сыпи и зуда кожи |
| 2. М/с обеспечит ежедневную смену постельного и нательного белья | Для уменьшения риска инфицирования |
| 3. М/с проконтролирует соблюдение пациенткой правил личной гигиены | Для уменьшения риска инфицирования кожи |
| 4. М/с проведёт беседу с пациенткой о причинах заболевания, его осложнениях, принципах обследования и лечения | Для адаптации к заболеванию, включения пациентки в процесс лечения |
| 5. М/с научит пациентку ведению пищевого дневника | Для информации пациентки |
| 6. М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациентки (состояние кожи, температура, АД, пульс) | Для раннего выявления осложнений |
| Взаимозависимые вмешательства 1. М/с подготовит пациентку к забору крови на общий анализ, подготовит пациентку и соберёт мочу на исследование | Для диагностики заболевания |
| Зависимые вмешательства: 1.М/с осуществит уход за кожей – примочки с ментолом, 2% содовым раствором по назначению врача | Для уменьшения зуда кожи, предотвращения инфицирования |
| 2. М/с будет давать пациентке тавегил по 1т х 3 раза в день, преднизолон 10 мг/день по назначению врача | Для лечения заболевания |
Приоритетная проблема: отёк верхней губы, щеки справа.
Потенциальная проблема: стеноз гортани, асфиксия.
Сестринский диагноз: отёк верхней губы, щеки справа из-за аллергической реакции (отёк Квинке).
Краткосрочная цель: отёк уменьшится через 3 дня.
Долгосрочная цель: у пациентки не будет отёка лица к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
| План | Мотивация |
| Независимые вмешательства 1. М/с проследит за соблюдением гипоаллергенной диеты пациентом (исключить шоколад, яйца, рыбу, цитрусовые, клубнику, консерванты) | Для уменьшения отёка |
| 2. М/с проконтролирует приём жидкости пациентом (не более 1 л в день) | Для уменьшения отёка |
| 3. М/с обеспечит определение водного баланса | Для контроля за динамикой заболевания |
| 4. М/с проведёт беседу с пациентом о причинах заболевания, его осложнениях, принципах обследования и лечения | Для адаптации к заболеванию, включения пациента в процесс лечения |
| 5. М/с научит пациента ведению дневника самоконтроля | Для информации пациента |
| 6. М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациента (состояние кожи, температура, АД, ЧДД, пульс) | Для раннего выявления осложнений |
| Взаимозависимые вмешательства 1. М/с подготовит пациента к забору крови на общий анализ, подготовит пациента и соберёт мочу на исследование | Для диагностики заболевания |
| Зависимые вмешательства: 1.М/с обеспечит приём мочегонных препаратов (фуросемид) по назначению врача | Для уменьшения отёка |
| 2. М/с будет давать пациенту тавегил по 1т х 3 раза в день, преднизолон 10 мг/день по назначению врача | Для лечения заболевания |
Приложение №2
Источник
Лекция № 1. Общие вопросы дерматовенерологии
1. Особенности сестринского процесса при заболеваниях кожи.
2. Этические аспекты работы с пациентами, имеющие кожные заболевания.
Психологическая поддержка пациентов и семьи.
3.Строение и функции кожи. Морфологические элементы кожных заболеваний.
Особенности сестринского процесса при заболеваниях кожи
Сестринский процесс является одним из основных понятий современной концепции сестринского дела.
Цель сестринского процесса — обеспечение максимально возможного для пациента в его состоянии физического, психосоциального и духовного комфорта.
I ЭТАП – СБОР ИНФОРМАЦИИ О ПАЦИЕНТЕ
Источники информации:
— расспрос пациента;
— физическое исследование по органам и системам и специальное дерматологическое обследование;
— знакомство с медицинской историей болезни;
— беседа с врачом;
— беседа с родственниками пациента;
— чтение медицинской и специальной литературы по уходу.
Сестринское обследование и врачебное преследуют различные цели.
Задача врача – поставить правильный диагноз и назначить лечение Задача медсестры – обеспечить пациенту максимальный комфорт, в пределах своей сестринской компетенции, постараться облегчить его состояние. Поскольку медсестра и врач преследуют разные цели, следовательно, и информация, которую они собирают при обследовании пациента, может отличаться.
Врачебное обследование пациента
— жалобы при поступлении в стационар;
— когда заболел;
— при каких обстоятельствах развилось заболевание и как оно протекало с I дня заболевания до момента обследования;
— общие проявления заболевания (температура, озноб, сон, аппетит, вялость, беспокойство);
— время появления, локализацию, характер высыпаний на коже;
— изменение сыпи с течением времени;
— контакт с инфекционными больными;
— с чем связывают родители появление сыпи на коже (прием пищи, лекарств, перенесенное заболевание).
Сестринское обследование пациента Какая же информация нужна медсестре для организации качественного ухода за пациентом? Для медсестры важны не столько причины нарушения функций органов и систем (инфекция, аллергия), сколько внешние проявления заболевания, например, зуд, боль, высыпания на коже, нарушение целостности кожного покрова, изменение влажности и температуры кожи, нарушенный сон.
При исследовании кожи обращают внимание на:
— цвет кожи и видимых слизистых (бледность, гиперемия (краснота), цианоз (синюшная окраска), желтушность и т.д.); цвет кожи здорового ребенка бледно-розовый или смуглый.
— наличие сыпи, ее локализацию, размер и количество элементов, их форму, цвет, время появления;
— состояние кожных складок (гиперемия, мацерация).
При пальпации (ощупывании) определить:
влажность, температуру, чувствительность кожи В норме кожа – умеренно влажная, бархатистая, теплая.
В основе сестринского обследования лежит учение о человеческих потребностях.
Согласно классификации психолога А. Маслоу, каждый человек имеет 14 жизненно важных потребностей: дышать, есть, пить, выделять, двигаться, быть здоровым, поддерживать температуру тела, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, иметь жизненные ценности, работать, играть и учиться.
Нарушение функций внешне проявляет себя как нарушение удовлетворения тех или иных потребностей.
Например, обострение атопического дерматита, приводит к нарушению удовлетворения спать, одеваться и раздеваться, быть чистым. Пациент ощущает нарушение удовлетворения потребности как дискомфорт.
Первый этап сестринского процесса заканчивается определением нарушения удовлетворения основных человеческих потребностей.
II ЭТАП — ПОСТАНОВКА СЕСТРИНСКИХ ПРОБЛЕМ
Сестринский диагноз – описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на нарушение удовлетворения жизненно важных потребностей в связи с заболеванием.
Сестринский диагноз симптомный или синдромный, во многих случаях – это жалобы пациента.
Медсестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на заболевание.
Эта реакция может быть:
— физиологической,
— психологической,
— социальной,
— духовной.
Физиологические сестринские проблемы:
— Снижение защитных функций организма.
— Острая или хроническая боль.
— Нарушение целостности кожного покрова.
— Кожный зуд.
— Лихорадка.
— Дефицит самоухода.
Психологические и духовные сестринские проблемы:
— Дефицит знаний о своем заболевании.
— Страх, тревога, беспокойство.
— Дефицит досуга.
— Дефицит общения.
— Недоверие медперсоналу.
— Отказ от приема лекарств.
— Конфликтная ситуация в семье, усугубляющая состояние здоровья пациента.
Социальные сестринские проблемы:
— Социальная изоляция.
— Беспокойство о финансовом положении.
Сестринские проблемы делятся также на:
— настоящие (те, что есть сейчас). Например: зуд, плохой сон, дефицит самоухода.
— потенциальные (те, которые могут возникнуть в будущем). Это могут быть осложнения.
Примеры потенциальных сестринских проблем:
— риск ухудшения состояния ввиду неправильного применения лекарств;
— риск развития депрессии в связи с длительным заболеванием;
— риск развития абсцесса.
Обдумав ситуацию, медсестра выписывает все проблемы пациента: настоящие и потенциальные.
Затем медсестра определяет приоритетные (первоочередные) проблемы, самые важные.
Приоритеты нужны для установления очередности сестринских вмешательств.
Примерный перечень диагнозов по кожным болезням
1. Боль.
2. Жжение.
3. Зуд кожи.
4. Зуд слизистых оболочек.
5. Высыпания.
6. Отек кожи.
7. Мокнутие кожи.
8. Дефицит возможности самообслуживания.
9. Бессонница.
10. Выпадение волос.
11. Увеличение лимфатических узлов.
12. Дефицит гигиенических навыков.
13. Осиплость голоса.
14. Гипертермия.
15. Изменения в анализах крови.
16. Небрежность к самому себе.
III ЭТАП – ПЛАНИРОВАНИЕ УХОДА
Во время планирования формируют цели и план ухода.
Цели должны быть:
— реальными и достижимыми;
— иметь конкретные сроки достижения;
— находиться в пределах сестринской компетенции.
По срокам существует два вида целей:
1) краткосрочные (меньше одной недели)
2) долгосрочные (недели, месяцы)
Каждая цель включает три компонента:
1) действие;
2) критерии: дата, время, расстояние;
3) условие: с помощью кого, чего-либо.
Методы возможных сестринских вмешательств:
— оказание ежедневной помощи пациенту для осуществления им активной жизни;
— выполнение практических манипуляций;
— оказание психологической помощи и поддержки;
— обучение и консультирование пациента и членов его семьи;
— профилактика осложнений и укрепление здоровья;
— меры по спасению жизни;
— создание терапевтической среды, благоприятной для удовлетворения основных потребностей человека.
IV ЭТАП — РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА
Сестринские действия подразумевают 3 типа сестринских вмешательств:
— зависимые
— независимые
-взаимозависимые Зависимые вмешательства – такие, которые выполняются по назначению врача.
Независимые вмешательства – действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе.
Взаимозависимые вмешательства – сотрудничество с врачом или другим специалистом для достижения результата лечения.
V ЭТАП – ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УХОДА
Оценка эффективности и качества ухода за пациентом осуществляется медсестрой регулярно.
Основные аспекты оценки:
— оценка степени достижения цели;
— оценка ответной реакции пациента на медперсонал, лечение, факт пребывания в стационаре и т.д.
Если поставленные цели достигнуты, медсестра делает запись об этом в документации.
Например:
Цель: пациент будет уметь делать примочки самому себе к 7.10.02.
Оценка: пациент правильно делает примочки 7.10.02.
Цель достигнута.
Подпись медсестры.
Если постигает неудача, медсестра выясняет причину неудачи, ищет ошибку.
В результате может быть изменена цель с тем, чтобы сделать ее более реальной.
Таким образом, сестринский процесс – это гибкий, живой и динамический процесс.
Источник