Синдром папулезно геморрагической сыпи в виде перчаток и носков

ЭТИология и ПАТОГЕНЕЗ наверх

1. Этологический фактор: человеческий парвовирус В19 (семейство Parvoviridae).

2. Патогенез: в организме хозяина вызывает виремию и реплицируется исключительно в клетках предшественниках эритроцитов.

3. Резервуар и путь передачи: люди — единственный резервуар; источником инфекции является больной или инфицированный человек (чаще всего с иммунодефицитом, у которого долго сохраняется интенсивная виремия). Инфекция распространяется главным образом воздушно-капельным путем, а также через препараты крови (очень редко) и через плаценту (инфицирование плода).

4. Инкубационный период и контагиозность: высокая контагиозность (до 60 %), вирус присутствует в выделениях дыхательных путей; инкубационный период 4–14 дней; самая высокая интенсивность виремии 6–10 дней от момента заражения (период инфицирования приходится на продромальный период длительностью ≈7 дней); виремия уменьшается вместе с появлением сыпи (больной не заразен, инфекционный период ≈1 нед.). При синдроме папулезно-геморрагической сыпи в виде «перчаток и носков» больные заражают других людей в течение всего времени сохранения сыпи, а при апластическом кризе — перед появлением симптомов и ≥1 неделю после их появления.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА наверх

Протекание часто бессимптомное или клиническая картина напоминает легкую простуду. Полносимптомное заражение протекает как инфекционная эритема или синдром папулезно-геморрагической сыпи в виде «перчаток и носков».

1. Инфекционная эритема

1) первоначально продромальные симптомы, связанные с виремией — воспаление верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, кашель), лихорадка, плохое самочувствие, головные и мышечные боли, тошнота. Проходят вместе с появлением специфических антител IgM.

2) сыпь (реакция по типу иммунных комплексов) — появляется после 7–10 дней от начала заболевания (когда появляются специфические антитела IgG). Сыпь — это наиболее характерный симптом инфицирования, появляющийся у большинства детей, а также у <50 % взрослых. Первоначально имеет форму ярко-красной, слегка выпуклой эритемы с четкими границами на щеках, не затрагивающая переносицу и область рта. Через 1–4 дня появляются на плечах, туловище, ягодицах и нижних конечностях эритематозные пятна и папулы, которые трансформируются в целостные, красные эритемы, напоминающие сетку или корону (или гирлянду), особенно выразительны на прямых частях конечностей и туловища. Не охватывают кожу ладоней и подошв. Сыпь может сохраняться либо возвращаться в течение 1–3 нед. или дольше (обычно ≈10 дней). У взрослых может протекать с зудом. Может усиливаться под воздействием физической нагрузки или высокой температуры тела; это явление не означает обострения заболевания.

3) артрит (реакция по типу иммунных комплексов) — главным образом у взрослых, чаще у женщин (у детей ≈10 % случаев); сопутствует сыпи, или является единственным проявлением инфекции. Доминирует боль (77 % в возрасте >20 лет), реже припухлость (57 % в возрасте >20 лет) нескольких суставов, чаще всего мелких суставов кисти (межфаланговые), запястий, локтевых, коленных или голеностопных. Воспаление суставов возникает симметрично, проходит самостоятельно (обычно в течение 3 нед., иногда нескольких месяцев) и не приводит к повреждению суставов. 

2. Синдром папулезно-геморрагической сыпи в виде «перчаток и носков»:

1) сначала продромальные симптомы (легкое течение) — лихорадка, потеря аппетита и боль в суставах;

2) сыпь и изменения на коже — ещё в ходе виремии и продромальных симптомов появляется болезненная опухоль и эритема ладоней и стоп с изменениями по типу петехий и геморрагической пурпуры. Экзантемы также могут охватывать тыльные стороны ладоней и стоп, не пересекают четкой границы на уровне запястья и щиколотки; часто сопутствуют жжение и зуд. Сыпь обычно исчезает в течение 1–3 недель.

3) высыпания на слизистой оболочке полости рта — эрозии, везикулы, отек губ, петехии на твердом небе, слизистой оболочке горла и языка; могут сопровождаться изменениями кожи; проходят самостоятельно после 7–14 дней; могут напоминать пятна Коплика, присутствующие при кори. 

3. Хроническая анемия (→разд. 15.1.7): вызвана недостаточным для нейтрализации вируса гуморальным ответом или его отсутствием. Появляется у больных с иммунодефицитом (первичная недостаточность иммунитета, злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция, реципиенты трансплантатов и другие причины иммуносупрессии) вследствие хронического инфицирования клеток предшественников эритропоэтической системы. Кроме эритробластической аплазии также может возникнуть панцитопения.

4. Апластический криз: может возникнуть у больных с усиленным гемопоэзом (врожденные гемолитические анемии, аутоиммунные анемии, массивное кровотечение, состояние после трансплантации почки или костного мозга). Интенсивная репликация вируса приводит к разрушению кроветворных клеток, и тем самым к снижению эритропоэза, а также быстрому распаду эритроцитов с резким уменьшением концентрации гемоглобина. Протекает с симптомами тяжелой анемии; в отличие от гемолитического криза отсутствуют ретикулоциты (сохраняется 7–10 дней, после появления в крови антител анти-B19).

5. Гепатит: у ≈4 % инфицированных, проходит самостоятельно.

6. Другие редкие формы: бицитопения, некроз костного мозга, миелодиспластический синдром, лейкоцитобластопения, гемофагоцитарный синдром, атипичная сыпь, неврологические расстройства, аутоиммунные заболевания.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные исследования обычно не нужны. При необходимости, подтверждением инфекции является:

1) у пациентов без иммунодефицита — положительный результат серологического анализа; обнаружение специфических антител IgM (анти-VP2) в сыворотке указывает на текущую или недавно перенесенную инфекцию (сохраняются ≈3 нед.); специфические антитела IgG появляются во 2 нед. после заражения и сохраняются в течение многих лет (свидетельствуют о перенесенной инфекции); низкая авидность свидетельствует о недавней инфекции; 

2) у больных с иммунодефицитом (результат серологического анализа обычно ложно отрицательный) или в случае апластического криза — выявление ДНК парвовируса В19 в крови (методом ПЦР); результат ПЦР может быть положительным в течении 9 мес. после периода виремии, поэтому не подтверждает острую инфекцию.

Исследование костного мозга выявляет его гипоплазию и характерные гигантские пронормобласты.

Дифференциальная диагностика

1. Инфекционная эритема: другие вирусные экзантемные инфекции (эховирус 12, краснуха, корь, энтеровирусная или аденовирусная инфекция) или бактериальные (скарлатина), полиморфная эритема, воспалительные заболевания соединительной ткани, протекающие с артритом и васкулитом, медикаментозные реакции (в том числе сывороточная болезнь).

2. Синдром папулезно-геморрагической сыпи в виде «перчаток и носков»: тромбоцитопения, васкулит ассоциированный с IgA (пурпура Шёнлейна-Геноха), «синдром руки-ноги-рот» (заражение вирусами Coxsackie или энтеровирусами), инфекционный мононуклеоз, цитомегалия, заражение человеческим вирусом герпеса 6 типа (HHV6), вирусный гепатит B, вторичный сифилис, риккетсиоз, эрлихиоз, иерсиниоз.

3. Хроническая анемия и апластический криз →разд. 15.1.7.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Этиотропное лечение

Не существует. При хронической инфекции у больных с иммунодефицитом (хроническая анемия) препараты внутривенных иммуноглобулинов (IVIG) стандартная доза не определена, рекомендуется 1–1,5 г/кг в течение 3 дней или 400 мг/кг в течение 5–10 дней. Применение внутривенных иммуноглобулинов у иммунокомпетентных лиц с воспалением суставов дискутабельно.

Симптоматическое лечение

В случае необходимости жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен), НПВП (уменьшают боль в суставах). При ВИЧ-инфекции → противоретровирусная терапия и внутривенные иммуноглобулины (IVIG). При апластических кризах и хронической анемии → переливание эритромассы и внутривенных иммуноглобулинов.

МОНИТОРИНГ наверх

Показан больным с иммунодефицитом и больным с хроническим гемолизом (на предмет симптомов тяжелой анемии).

Беременным женщинам, которые контактировали с больным, показано обследование на наличие специфичных IgG в сыворотке — отсутствие IgG свидетельствует о расположенности к инфекции (но риск инфицирования плода не высок). Исследования повторять каждые 2–4 нед. Определение острой фазы инфекции (IgM) у беременной женщины является показанием к УЗИ 1–2 × на нед. в течение 10–12 нед. (генерализованный отёк плода).

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

Транзиторная анемия и ретикулоцитопения (редко у здоровых людей, обычно бессимптомная); полиморфная эритема; тяжелая анемия с генерализованным отеком плода (самая частая причина неиммунологического генерализованного отека плода), спонтанный выкидыш, или даже смерть плода — наибольший риск в случае острого заражения (виремия) женщин во II триместре беременности, особенно между 20 и 28 нед., риск трансплацентарного инфицирования ≈30 %, риск потери плода по причине заражения — 8–10 %; редкие — миокардит, васкулит, гломерулонефрит, энцефалит, первичная иммунная тромбоцитопения.

ПРОГНОЗ наверх

У больных без факторов риска легкое течение, болезнь проходит самостоятельно без осложнений. Сыпь может рецидивировать даже в течение нескольких месяцев; артрит сохраняется до нескольких месяцев, иногда даже несколько лет. У иммунокомпетентных людей болезнь оставляет длительный иммунитет. Риск хронической инфекции возникает у больных с иммунодефицитом.

ПРОФИЛАКТИКА наверх

Специфические методы

Вакцинация: не существует.

Неспецифические методы 

1. Изоляция больных: особенно в ходе апластического криза или в случае больных с иммунодефицитом, у которых долго сохраняется выделение возбудителя; после появления сыпи больной не заражает окружающих. Беременные женщины должны избегать контакта с больными с хронической репликацией вируса (пациенты с иммунодефицитом, инфицированные парвовирусом B19 и с апластическим кризом).

2. Обязанность сообщения в органы исполнительной власти региона в сфере здравоохранения и управления Роспотребнадзора по субъекту Федерации: нет.