Сыпь на коже после царапин

Маргарита Гехт,
ведущий дерматолог фонда «Дети-бабочки»

Кожные симптомы у людей с коронавирусом проявляются по-разному. Некоторые указывают на более мягкое течение COVID-19, а другие служат маркером тяжелого варианта болезни. Знание кожных проявлений при COVID-19 поможет раньше диагностировать инфекцию и правильно оценивать риски каждого пациента.

Что известно о кожных симптомах коронавируса

Пока нет окончательных суммированных данных о дерматологических проявлениях COVID-19 со всего мира, но есть информация из Китая, Испании, Англии и США. В этих странах исследования проводились на базе национальных медицинских центров, в которых лечили пациентов с коронавирусом, — всего врачи описали более 350 случаев COVID-19 c кожной симптоматикой.

Первые исследования из центрального Китая говорили о том, что кожные заболевания у пациентов с COVID-19 встречаются редко. Среди первых 1099 человек, зараженных в Ухане, только у двоих пациентов наблюдались кожные симптомы (0,2%).

Первыми поражения кожи заметили у пациентов отделений интенсивной терапии, что не удивительно: к ним приковано более пристальное внимание врачей.

Сейчас появился специальный онлайн-реестр по дерматологии нового коронавируса, где все страны могут делиться зафиксированными случаями кожных проявлений COVID-19. Его основная цель — быстро и качественно собрать медицинские сведения, которые помогут в лечении заболевания.

Как отличить разные виды высыпаний

Для того чтобы перейти к клиническим формам кожных проявлений коронавируса, нужно сначала разобраться в дерматологической терминологии. Высыпания различаются между собой, но под каждым из них подразумевается некий морфологический элемент, который мы видим на коже.

К морфологическим элементам, характерным для COVID-19, относятся:

• Пятна или макулы, которые проявляются только изменением цвета кожи. Красные, фиолетовые и ярко-розовые появляются при травме сосуда. Коричневые показывают локальные скопления меланина, например, после долгого пребывания на солнце без защитного крема.
• Пятна на теле и лице могут напоминать мелкую сыпь, образовывать очертания в виде полосок, кровоподтеков и синяков, или экхимозов, если говорить медицинскими терминами. Самое маленькое пятно, до 15 мм, называется розеолой, а больше 20 мм — эритемой. Обычно это даже не один элемент, а слияние нескольких.
• Папулы представляют из себя возвышающийся над уровнем кожи элемент, цвет которого может варьироваться от обычного до ярко-красного.
• Пузырьки и везикулы похожи на папулы, но внутри они содержат жидкость. Большие по размеру высыпания называют буллами и пузырями.
• Волдыри (уртикария) — высыпания белого, бледно-розового или даже светло-красного цвета. Волдыри возвышаются над кожей и часто сопровождаются зудом. Они могут быть маленькими, 2-3 см, или большими, 10-15 см. По форме бывают круглыми, овальными или неправильными, с кружевными краями.

Частые кожные проявления при COVID-19

Самый распространенный вариант кожных проявлений нового коронавируса — эритематозно-отечные очаги. Это пятна разного диаметра и всевозможных оттенков красного. Они не чешутся, но пораженная кожа на ощупь становится теплой или даже горячей.

«Розовые» высыпания — шелушащиеся пятна овальной формы чаще всего располагаются на боковых поверхностях туловища и могут доставлять дискомфорт из-за зуда.

Кожные проявления встречаются не хаотично: многие из них характерны для определенной возрастной группы пациентов или тяжести течения болезни.

Тяжелое течение COVID-19

Акро-ишемия поражает кончики пальцев, подушечки стоп или кожу пяточной области. Тяжелое течение COVID-19 может привести к гиперкоагуляции — чрезмерному сгущению крови. Она с трудом проходит по кровеносным сосудам, особенно мелким — капиллярам и венулам, что приводит к их повреждениям, застоям крови и образованию кровяных сгустков — тромбов.

Самые тяжелые и сложные пациенты — это те, у кого помимо кончиков фаланг синюшнюю окраску кожных покровов имеют и слизистые (так называемый цианоз).

Высыпание по типу крапивницы (уртикарной сыпи) может появиться раньше «классических» симптомов коронавируса в виде кашля и лихорадки. У детей крапивница появлялась в 19% случаев от общего числа зараженных коронавирусом и была связана с более тяжелым течением заболевания, чем у других сверстников. Но не каждая уртикарная сыпь — проявление COVID-19. В этом случае на вирус может указать повышенная температура, которая не характерна для обычной крапивницы.

Чаще всего у пациентов с новым коронавирусом встречается макулопапулезная или пятнисто-папулезная сыпь. Она длится около девяти дней с момента появления и поражает преимущественно бедра, предплечья и плечи.

Средняя тяжесть COVID-19

Сыпь, напоминающую ветрянку, исследователи связывают с промежуточной тяжестью течения коронавируса. Чаще всего такой симптом проявляется у пациентов среднего возраста.

Как и в случае с ветрянкой, сыпь представляет собой мелкие одинаковые пузырьки, которыми усыпана кожа туловища. Но истинная ветряная оспа и подобная ей вирусная экзантема появляются только после контакта с тем, кто уже заражен этими инфекциями.

В случае с COVID-19 такая сыпь длится около десяти дней и исчезает вместе с остальными симптомами, а иногда и раньше них.

Легкая форма COVID-19

Высыпания на пальцах рук и ног, похожие на обморожения, могут появиться при легком течении коронавируса у детей или молодых людей. Средний возраст заболевших с высыпаниями по типу обморожения — 14 лет. Это проявление врачи нашли у 25 пациентов в Испании и 11 детей в на севере Италии. У них не было ни типичных для коронавируса симптомов, ни объективных причин обморожения, а результат анализа на COVID-19 был положительным.

При высыпании по типу обморожения над поверхностью кожи появляются пятна ярко-красного цвета с розово-фиолетовым оттенком. Пораженные участки, как правило, расположены асимметрично, а после выздоровления симптомы безо всякого лечения проходят, не оставляя шрамов.

Сыпь с петехиями, мелкими точечными кровоизлияниями, как и с пурпурной сыпью, не поражала кожу ладоней и стоп, не было проявления и на слизистой полости рта. Не всегда такой симптом свидетельствует о коронавирусе, его могут вызвать и другие инфекционные заболевания или реакция на лекарства. Отличить их помогут биохимические анализы крови и вирусологическое исследование.

Из 27 детей с легкой формой заболевания у двоих развилось таргетоидное (целевое или кольцевое) поражение, напоминающее многоформную эритему. В этом случае округлые пятна имеют красный центр с везикулой, напоминающий мишень. Эти высыпания могут быть сгруппированы между собой. Такая симптоматика характерна для простого герпеса, но никто из заболевших им не страдал.

При таргетоидных поражениях есть три цветовые зоны: темный центр с волдырем или корочкой, бледно-розовая приподнятая из-за отека поверхность вокруг и ярко-красное внешнее кольцо. Таргетоидные поражения появляются на любом участке тела, включая слизистые оболочки, например губы.

Кожные проявления во время пандемии COVID-19 привлекают все большее внимание, поскольку они могут быть полезны для ранней постановки диагноза, особенно у детей и пожилых людей.

Если вы заметили у себя или своего ребенка высыпания, вспомните, не контактировали ли вы с людьми, больными ветрянкой или другими инфекциями с характерной сыпью. Не может ли это быть проявлением аллергии на продукты, косметику или чистящие средства. Если нет, сразу обращайтесь к дерматологу, который точно установит диагноз и назначит лечение.

Болезнь кошачьих царапин имеет несколько синонимичных названий, среди которых самое известное – фелиноз.

Как бы мы не любили домашних питомцев, но чаще всего именно кошки несут нам это инфекционное заболевание – по этой причине и укоренилось название. Хотя переносчиком инфекции могут быть и собаки, и обезьяны и пр. Важно понимать, что кошки и остальные питомцы никаким образом не реагируют на присутствие у себя возбудителя фелиноза. У них не развивается никакая патология. Но вот носителями возбудителя они являются.

Ошибочно думать, что кошачьи царапины и укусы не опасны для человека.

Что это такое?

Простыми словами, болезнь кошачьей царапины – это острое или хронические инфекционное заболевание, развивающееся после царапин или укуса инфицированной кошкой. В медицине данная патология имеет еще несколько названий: фелиноз, доброкачественный лимфоретикулез, гранулема Молларе.

Впервые фелиноз описали независимо друг от друга 2 ученых – Р. Дебре и П. Молларе – в середине XX века. Сначала считалось, что  болезнь имеет вирусную природу, но в 1963 г. учеными из России – В.И Червонской, А.Ю. Беклешовым и И.И. Терских – был выделен возбудитель, которым оказалась бактерия группы риккетсий — Rochalimaea henselae.

Причины болезни кошачьих царапин

Болезнь кошачьих царапин в подавляющем большинстве случаев (более 96%) вызывается грамотрицательной палочкой бартонеллой Хенселя (Bartonella henselae). В отдельных случаях отмечена этиологическая роль Alipia felis, Bartonella clarridgeiae, Bartonella quintana. Кошки являются лишь бессимптомными переносчиками возбудителей и редко имеют признаки заболевания в стертой форме.

Носительство бартонелл чаще выявляется у котят и молодых особей до 2-х лет. Между кошками возбудители распространяются с бло­хами. Реже резервуарами инфекции выступают грызуны, собаки, птицы. Механизм заражения человека болезнью кошачьих царапин связан с проникновением возбудителя через поврежденную кожу или слизистые оболочки (обычно при укусах и царапинах) вместе со слюной инфицированной кошки. Болезнь кошачьих царапин имеет сезонную зависимость и чаще возникает осенью и зимой. После перенесенной инфекции обычно развивается стойкий иммунитет.

В месте внедрения бартонелл развивается воспалительная реакция в виде первичного аффекта, откуда лимфогенным путем возбудители попадают в регионарные лимфоузлы, где интенсивно размножаются, выделяя токсины и вызывая лимфаденит. Морфологические изменения в лимфоидной ткани представлены ретикулоклеточной гиперплазией с трансформацией в гранулемы, а затем — микроабсцессы. При атипичном течении болезни кошачьих царапин возможна гематогенная диссеминация инфекции с вовлечением печени, селезенки, сердца, легких, ЦНС, глаз, костной ткани и др.

Факторы, повышающие шансы на более тяжелое течение

Тяжелая, а в некоторых случаях даже атипичная форма фелиноза развивается у людей, контактировавших с бартонеллой в таких случаях:

• присутствует врожденный дефект клеточного звена иммунитета;
• на фоне недавнего перенесения операции или тяжелой болезни;
• в случаях, когда человек нуждается в приеме глюкокортикоидов (для лечения псориаза, аутоиммунного гепатита, аутоиммунных заболеваний по типу ревматоидного артрита);
• после лечения при помощи препаратов-цитостатиков (азатиоприн, циклоспорин, циклофосфамид);
• у ВИЧ-инфицированных людей;
• у больных сахарным диабетом;
• у лиц, которые злоупотребляют алкоголем.

В случае наличия ВИЧ-инфекции фелиноз может иметь длительное и тяжелое течение, а в некоторых случаях проявляется настолько нетипично, что даже врачи не могут заподозрить такой диагноз.

Симптомы и фото

В месте укуса или царапины у 50-55% пациентов возникает «первичный аффект» болезни кошачьих царапин (см. фото): образуются кожные элементы (папулы), которые скоро приобретают характер нагноения. Одновременно происходят воспалительные изменения в регионарных (близких) к первичному очагу лимфоузлах. Гистологически в лимфатических узлах происходит гиперплазия клеток, образование гранулем, абсцессов, характерных «звездчатых» некрозов, а иногда и свищей.

Со временем воспаление рассасывается, а на месте гранулем образуются склерозирующиеся очаги. При недостаточной активности иммунитета возбудитель может проникнуть в кровь и разнестись по организму, при этом могут поражаться различные внутренние органы (печень, сердце, сосудистая система и другие) с развитием в них подобных гранулем.

Инкубационный период (период с момента заражения до возникновения симптомов болезни) при фелинозе в среднем 1-2 недели, однако может укорачиваться до 3х дней и удлиняться до 4х-6ти недель. Болезнь может протекать в типичной и атипичной формах.

Типичная форма инфекции имеет определенную цикличность – наличие трех периодов:

• начального периода;
• периода разгара болезни;
• периода реконвалесценции (выздоровления).

Начальный период характеризуется появлениям так называемого «первичного аффекта» — на месте
укуса или царапины часто уже после заживления появляется экзантема – сыпь в виде папул (мелкий узелок размером до горошины) красного цвета, не сопровождающихся зудом или болезненными ощущениями. В большинстве случаем на них пациенты не обращают никакого внимания.

Через некоторое время (2-3 дня) наступает период разгара: на месте папул появляются нагноившиеся элементы, которые вскрываются и появлением впоследствии корочек. Корочки подсыхают и отпадают, после чего не остается ни дефектов, ни пигментации кожи. Данный процесс может длится от 1 до 3х недель.

Через 10-14 дней после появления папул появляются воспалительные изменения лимфоузлов вблизи к очагу местного поражения (регионарный лимфаденит): вовлекаются в процесс либо один, либо группа лимфоузлов, которые увеличиваются в размерах (до 5 см, реже до 10 см в диаметре), становятся болезненными, уплотняются. Чаще воспаляются лимфоузлы паховой области, подмышечных впадин, бедренных областей и другие. Ткани вокруг пораженного лимфоузла остаются неизмененными. Поражение лимфоузлов могут быть продолжительными – от 1 недели до 2х месяцев. Иногда это единственный симптом фелиноза. Регионарный лимфаденит сопровождается повышением температуры разной выраженности, симптомами интоксикации (слабость, головные боли, недомогание, потливость). Продолжительность лихорадки до 2х недель. При типичном течении в разгар болезни может увеличиться печень и селезенка.

Большинство случаев фелиноза заканчивается самопроизвольным выздоровлением: температура нормализуется, воспалительный процесс в лимфатических узлах постепенно проходит, они склерозируются.

Атипичные формы

В отдельных случаях недуг протекает особо тяжело, что и называют атипичной формой. Если Бартонелла попала не через кожу (например, слизистую глаза), то заболевание протекает по-иному и может развиться:

• Конъюнктивит Парито – когда один из глаз краснеет и отекает. Появляются трудности с открыванием века. Болевых ощущений человек не испытывает, но при осмотре конъюнктивы специалист заметит на ней язвочки. Вместе с этим увеличиваются переднеушныелимфоузлы, которые могут загноиться и через время сами вскрыться. Человек становится вялым, может подняться температура и появиться бессонница.
• Нейроретинит — — когда один из глаз начинает хуже видеть. Общее состояние при этом не меняется.

Если у человека ослабленная иммунная защита, то микроб весьма активно размножается и может поразить нервную систему и попасть во внутренние органы. В группе риска находятся ВИЧ-инфицированные, больные сахарным диабетом и люди, злоупотребляющие спиртными напитками.

1. При поражении нервной системы возможны онемения кончиков пальцев. В худшей ситуации нарушается двигательная функции какой-то конечности или сразу нескольких, появляется дрожь и сбой в координации. В отдельных случаях возможны судороги, нарушения сознания и паралич лицевого нерва.
2. При попадании микроба во внутренние органы возможны разные проблемы в виде: миокардита, абсцесса селезенки, артрита, плеврита, атипичной пневмонии и остеомиелита.

Осложнения

Когда бартонелла, вызывающая фелиноз, разносится с кровью в различные внутренние органы, могут возникать:

1. плеврит;
2. миокардит;
3. абсцесс селезенки;
4. остеомиелит;
5. артрит;
6. атипичная пневмония.

Также бактерия может вызывать значительные осложнения со стороны крови, заключающиеся в уменьшении различных клеток крови:

• тромбоцитов (трмбицитопеническая пурпура);
• эритроцитов (гемолитическая анемия);
• эозинофильных лейкоцитов (эозинофилия);
• лейкоцитов (лейкокластический васкулит).

Диагностика

В большинстве случаев диагноз данного заболевания не представляет сложности. Прежде всего, следует обратить внимание на наличие контакта с кошкой, отмечаемое в 95% всех клинических случаев. Самым характерным признаком является регионарный лимфаденит. При этом остальные лимфатические узлы не воспалены и не увеличены.

Подтвердить диагноз врачу помогают лабораторные исследования: гистологические исследования биоптата, взятого из имеющихся папул и измененных лимфатических узлов. Также проводятся печеночные пробы, в которых выявляются характерные изменения, связанные с повышенными данными практически всех показателей. Информативными могут стать такие анализы, как ПЦР (полимеразная цепная реакция), РИФ (реакция иммунофлюоресценции) или ИФА (иммуноферментный анализ). Один из наиболее прогрессивных методов диагностики — кожные пробы на болезнь кошачьих царапин или фелиноз.

Требуется дифференциальная диагностика с лимфомой, гистоплазмозом, туляремией, лимфогранулематозом, соркоидозом, мононуклеозом инфекционной этиологии, токсоплазмозом, цитомегаловирусом и некоторыми другими заболеваниями.

Если заболевание имеет атипичную форму, то пациенту могут понадобиться консультации узких специалистов: дерматовенеролога, офтальмолога, невролога, кардиолога, пульмонолога и других. Болезнь кошачьих царапин, диагностика которой не представляет сложности, требует комплексного подхода к выбору методов лечения.

Чем лечить болезнь кошачьих царапин?

Если у пациента диагностирована болезнь кошачьих царапин — лечение в домашних условиях включает комплексную симптоматическую терапию. Если заболевание имеет типичную форму клинического течения, то такое состояние чаще всего проходит самостоятельно.

В некоторых случаях врачом может быть принято решение о применении медикаментозной терапии, включающей в себя применение антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и лекарственных противоаллергических средств.

Медикаментозное лечение при болезни кошачьих царапин:

1. Антигистаминные препараты (кларитин, зиртек, цетрин, эриус и прочие).
2. Нестерроидные противовоспалительные средста для купирования воспалительной реакции (ибупрофен, индометацин, диклофенак и их современные аналоги).
3. Этиотропная терапия включает в себя назначение антибактериальных препаратов: азитромицин, доксициклин и его производные, эритромицин и его производные, также установлена эффективность при фелинозе ципрофлоксацина, рифампицина, бактрима, гентамицина. Считается, что такую терапию следует назначать только при тяжелых формах инфекции с развитием нетипичных форм, а также при возникновении фелиноза у иммуноскомпроментированных лиц (ВИЧ-инфекция, хронические заболевания, реципиенты трансплантантов органов и тканей и другие).

В тех случаях, когда возникает нагноение лимфатических узлов, они могут быть вскрыты хирургическим способом или удалены вовсе.

Профилактика

При получении царапин и укусов следует дать немного стечь крови (возможно зараженной), затем промыть ранку проточной водой с хозяйственным мылом и обработать перекисью водорода или хлоргексидином. При необходимости наложить марлевую повязку. Чуть что – сразу к врачу!

Уберечься от БКЦ – это свести к минимуму риск быть искусанным или поцарапанным кошкой:

• играть с питомцем до момента выпускания им когтей. С котятами общаться в одежде, закрывающей руки и ноги.
• не лезть к кошке, когда та находится в возбужденном состоянии. Не дразнить ее, не трогать во время еды и т.д.
• не гладить и не брать на руки незнакомых (особенно бездомных!) кошек.
• и, как обычно, мыть руки после общения с кошкой.

Прогноз

В основном большинстве случаев болезнь заканчивается полным исчезновением всех симптомов. При своевременном лечении можно вылечить даже тяжелые формы патологии. Сомнителен прогноз при поражении нервной системы, так как Бартонелла способна вызвать в мозге необратимые изменения.