Сыпь по линии смыкания зубов

И. К. Луцкая
д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Диагностика и лечение заболеваний, локализующихся на слизистой оболочке и околоротовой области, представляют для врача-стоматолога определенную сложность в силу многообразия их проявлений в одних случаях и разительного сходства высыпаний — в других.

Клинические симптомы существенно изменяются как при наличии банальной инфекции, так и под влиянием лечения. Сходные жалобы и нечеткое развитие процесса зачастую не позволяют получить достаточное впечатление для определения возможного заболевания. В таких случаях диагностический поиск начинается с объективной оценки клинической картины, а именно внешнего вида элементов поражения. Субъективная картина (жалобы и описание анамнестических данных) подробно отражается в медицинской карте и в диагностическом алгоритме занимает свое важное место.
В качестве конкретного примера рассмотрим наличие белых пятен с локализацией на языке, слизистой щек и губ: белесоватые участки с неровными границами (рис. 1). Первый шаг в алгоритме размышлений врача — перечисление заболеваний, имеющих сходную визуальную картину. В данном случае следует назвать кандидоз, плоский лишай (ПЛ), географический язык, десквамативный глоссит, вторичный сифилис.

После тщательного осмотра возврат к анализу жалоб позволит привязать их к конкретному заболеванию. Если субъективных ощущений, парестетических или болевых, не отмечается, можно предположить плоский лишай, географический язык, вторичный сифилис. Для кандидоза и десквамативного глоссита характерны болевые ощущения при разговоре, приеме пищи, особенно острой, соленой. Боль может появляться при развитии воспалительно-гиперемической формы ПЛ либо при сифилисе в случае присоединении вторичной инфекции. Географический язык может сочетаться с кандидозом, сопровождаясь болевыми ощущениями. Таким образом, наличие субъективных жалоб не может служить патогномоничным признаком конкретного заболевания.
Выяснение из анамнеза начала заболевания позволит сделать следующий шаг в диагностическом поиске.
Кандидоз имеет четкое начало и сопровождает общие заболевания либо применение лекарственных препаратов, подавляющих бактериальную флору. Плоский лишай может существовать достаточно длительно (месяцы, годы), однако появляется в зрелом возрасте, нередко вызывается эмоциональным стрессом. «Географический язык» обнаруживается вскоре после рождения и остается на протяжении многих лет. Десквамативный глоссит (стоматит) возникает и рецидивирует, будучи связанным с общими заболеваниями, чаще всего — патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При сифилисе высыпание вторичных элементов поражения имеет четкое начало и может появляться на фоне сохранившегося первичного аффекта.
Динамика элементов поражения носит свои характерные черты. Налет при кандидозе со временем занимает все большую площадь с переходом на соседние отделы СОПР, количество его увеличивается. При плоском лишае картина достаточно стойкая, лишь медленно и постепенно нарастает или изменяется клиника. «Географический язык» отличается «миграцией» рисунков.
Десквамация эпителия слизистой оболочки при общих заболеваниях может увеличиваться со временем, однако назначение противовоспалительных средств приводит к улучшению. При сифилисе элементы поражения постепенно исчезают, однако на языке картина «скошенного луга» достаточно стабильна.
Более детальное обследование позволяет выявлять особенности, присущие тому или иному заболеванию.
При кандидозном стоматите изменения наблюдаются на слизистой оболочке всей полости рта. При поражении отдельных участков заболевание в соответствии с локализацией называется кандидозным глосситом, хейлитом, ангиной.
Острый кандидоз возникает у грудных детей или ослабленных людей (болезни крови, гиповитаминозы), а также у лиц, получающих большие дозы кортикостероидов, цитостатики, антибиотики. Пациента беспокоят сухость во рту, нарушение вкусовых ощущений. Во время приема пищи, особенно соленой, кислой, острой, отмечается болезненность. Характерным признаком кандидоза является пенистая слюна, собирающаяся в ретромолярной области и на спинке языка. На гиперемированной отечной слизистой оболочке щек, неба, десен, языка появляются белесоватые участки, которые сливаются, образуя рыхлый «творожистый» налет белого цвета (рис. 2). После снятия налета обнажается гладкая гиперемированная слизистая оболочка.

В дальнейшем налет может пропитываться фибрином, приобретая вид плотной пленки сероватого или желтоватого цвета, плотно прикрепляющейся к поверхности эпителиального слоя. Развивается псевдомембранозный кандидоз, характерный при ВИЧ-инфицировании.
Начальными симптомами кандидозного глоссита могут быть точечные покраснения краевых зон и кончика языка. При хроническом кандидозном глоссите появляются небольшие борозды с белыми налетами по краям и на дне. Очаги вначале обнаруживаются на основании языка, а в дальнейшем распространяются на остальные части, захватывая его боковые поверхности. На фоне атрофии нитевидных сосочков языка обнаруживается скудный белесоватый налет, который полностью не удаляется (рис. 3).
Кандидозное поражение красной каймы губ проявляется сухостью, гиперемией, отеком, шелушением. Могут возникать болезненные эрозии, мелкие трещины, тонкие серые чешуйки. Субъективные ощущения заключаются в напряжении, жжении. Заболевание отличается длительностью течения, рецидивами.
Диагноз «кандидоз» подтверждается результатами комплексных лабораторных исследований в динамике: микроскопических, культуральных (с определением вида гриба), в некоторых случаях — гистопатологических.
Грибы рода Candida обнаруживаются в виде дрожжеподобных клеток и псевдомицелия. Наличие псевдомицелия или цепочек из округлых или удлиненных почкующихся клеток при микроскопическом изучении материала считается достаточным для подтверждения диагноза. Преобладание дрожжевых клеток при единичных нитях псевдомицелия свидетельствует о поверхностном кандидозе. Преобладание нитчатой формы над клеточной указывает на паразитарную активность гриба и чаще определяется при висцеральных поражениях.
Плоский лишай (ПЛ) может начинаться незаметно, длиться годами и выявиться случайно при осмотре слизистой оболочки специалистом. В ряде случаев обилие высыпаний обращает на себя внимание пациента.
Этиология не всегда определяется. Нередко это психоэмоциональный стресс, токсико-аллергическое воздействие. Элементы поражения вначале могут появляться на слизистой оболочке, затем переходить на кожу или, наоборот, сыпь на теле предшествует поражению СОПР. Основным элементом всегда бывает папула: на коже вначале она белесоватая, затем бледно-розовая, далее красноватая, лиловая. Папулы имеют склонность к группированию. Наличие высыпаний на коже облегчает постановку диагноза.
На красной кайме губ папулы подвергаются ороговению, соединяются мостиками, образуют белесоватые участки в виде отдельных возвышающихся узелков, причудливых рисунков или сливающихся участков гиперкератоза с неровными очертаниями.
На слизистой оболочке ПЛ характеризуется наличием мелких белесоватых папул (диаметром до 2 мм). Последние несколько возвышаются, что вызывает дискомфорт, чувство стянутости или ощущение шероховатости. Папулы могут приобретать сероватый или перламутровый оттенок, имеют тенденцию к группированию с образованием причудливых рисунков в виде кружев, сетки, «морозного рисунка». Излюбленная локализация — слизистая щек по линии смыкания зубов, ретромолярная область, язык, десневой край. На языке элементы поражения могут сливаться в бляшки либо располагаться в виде кругов, полудуг, волнистых линий (рис. 4, 5). Папулы при ПЛ безболезненные, при поскабливании белесоватая поверхность не устраняется.
Экссудативно-гиперемическая форма характеризуется гиперемией, отеком слизистой, на которой расположены папулы, образующие типичную картину в виде узоров, сети, дуг. Присоединяются субъективные ощущения в виде болезненности во время приема пищи (горячей, острой, жесткой).
Голубоватое свечение в лучах Вуда элементов поражения на красной кайме и белое — на слизистой оболочке позволяет дифференцировать элементы поражения при ПЛ.
Этиология такого состояния, как «географический язык», окончательно не выяснена: возможны нейротрофические расстройства, заболевания желудочно-кишечного тракта. В ряде случаев «географический язык» выступает как вариант нормального строения и выявляется уже в детстве.
Субъективных ощущений может не быть, и тогда особенности внешнего вида языка выявляются при осмотре. Редко пациенты жалуются на покалывание, жжение, парестезию. Симптомы усиливаются при травмах слизистой оболочки, развитии гриба кандида, присоединении вторичной инфекции.
При развитии картины «географического языка» на фоне общего заболевания начинается процесс десквамации с появления небольшого участка помутнения эпителия, в центре его верхние слои ороговевшего эпителия слущиваются, обнажается розовый гладкий участок, который быстро растет по периферии. Множественные или одиночные очаги достигают диаметра 1—2 см, имея форму пятен, колец, полуколец, границы сливаются с окружающей слизистой оболочкой. В центре начинается нормальное ороговение нитевидных сосочков. Очаги наслаиваются, на фоне старых возникают новые, что придает поверхности языка вид географической карты (рис. 1). Может появляться незначительный кератоз в виде белесоватых полос. В отдельных случаях происходит пигментация этих участков (рис. 6). Процесс обычно не распространяется на нижнюю поверхность языка. Подобная картина редко встречается одновременно и на губах, щеках, деснах. Постоянным признаком является сохранение нитевидных сосочков языка.

При цитологическом исследовании обнаруживаются эпителиальные клетки с включениями кератогиалина.
Десквамация эпителия, сочетающаяся с налетом, характерна при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В таких случаях появляются неприятные ощущения в полости рта, боль, особенно во время приема пищи. Язык может быть отечным, и тогда на нем определяются отпечатки зубов. На языке, щеках, губах образуются трещинки, эрозии, участки повышенной десквамации (рис. 7).
Гастриту с пониженной секрецией свойственны сухость в полости рта, жалобы на жжение, боль в языке, особенно от острого, горячего, металлический привкус. На фоне атрофии нитевидных сосочков языка характерна десквамация эпителия. Нитевидные сосочки сглажены, грибовидные кажутся гипертрофированными.
При атрофическом гастрите развивается атрофический глоссит. Характерны жжения и боль в языке. Язык бледно-розовый, частично обложен налетом, нитевидные сосочки атрофированы.
При язвенной болезни желудка налет на языке может быть более или менее обильным, пигментированным, однако легко удаляется. Возможны жалобы на ощущение жжения (язык как будто ошпарен или посыпан перцем), болезненность и увеличение в размерах языка за счет отечности. На боковых поверхностях — отпечатки зубов.
Могут развиваться самостоятельные глосситы: «географический», «черный волосатый» язык. Нередко присоединяется грибковый стоматит.
Курс лечения общего заболевания приводит к улучшению состояния полости рта, однако не исключает рецидивов десквамативного стоматита (глоссита).
Вторичный период сифилиса при отсутствии лечения проявляется через 6—8 недель как свежий вторичный, а затем рецидивы его могут повторяться 3—5 и более лет, продолжаясь 1,5—2 месяца и характеризуясь более или менее обильными высыпаниями.
Около 50 % больных имеют проявления в полости рта, причем нередко это единственная локализация элементов поражения.
Наиболее часто обнаруживаются папулезные высыпания. Излюбленная локализация — миндалины, небные дужки, щеки (по линии смыкания зубов), язык. Красного цвета папулы, вначале небольших размеров, затем разрастаются до нескольких миллиметров и покрываются своеобразным сероватым налетом. После поскабливания шпателем обнажается эрозия мясо-красного цвета. Папулы проявляют склонность к самопроизвольному эрозированию. Присоединение вторичной инфекции приводит к появлению болезненности.

При локализации на спинке языка сифилитические папулы приобретают характерную картину «скошенного луга» — четко ограниченные овальные участки с гладкой поверхностью. Последняя образуется вследствие атрофии нитевидных сосочков (рис. 8).
Клиническая диагностика сифилиса базируется на характерных элементах поражения с обязательным подтверждением результатами лабораторных исследований по выявлению возбудителя или специфических реакций.

Заключение
Трудности в диагностике заболеваний, поражающих слизистую оболочку полости рта, бывают связаны с отсутствием четких различий субъективных и объективных симптомов. В таких случаях врач-стоматолог может использовать алгоритм диагностического поиска (не нарушая правила и порядок заполнения медицинской документации). После получения всего объема информации он последовательно исключает заболевания, которые не имеют характерных черт, присущих клиническим проявлениям у данного пациента.