Сыпь при лекарственной аллергии

Лекарственное средство (препарат, лекарство) — это природное или искусственно созданное вещество (смесь веществ), представленное в форме таблетки, раствора или мази, которое предназначено для лечения, профилактики и диагностики заболеваний. Прежде чем препараты допускают к использованию, они проходят клинические исследования, в ходе которых выявляются их лечебные свойства и побочные эффекты.

С древних времён люди для спасения своей жизни и избавления от страданий использовали различные природные лекарственные средства, которые содержались в растениях или животном сырье. С развитием такой науки, как химия, выяснилось, что целебные свойства этих средств заключаются в определённых химических соединениях, которые избирательно воздействуют на организм. Постепенно эти «лечебные» соединения стали синтезировать в лабораторных условиях.

В связи с возникновением всё большего количества лекарств и широкого их применения для лечения разных патологий всё чаще стали возникать нежелательные реакции на препараты. Их можно разделить на две основные группы:

• предсказуемые и дозозависимые;
• непредсказуемые и дозонезависимые.

Также нежелательные реакции подразделяют на четыре типа:

1. Нежелательные реакции, зависимые от дозы — реакции, связанные с фармакологическими свойствами препарата (например, токсичное влияние на печень парацетамола или кардиотоксичность дигоксина). Они составляют до 90% всех НР. Их возникновение предсказуемо и зависит от дозировки препарата. Летальность таких НР невысока. Для их устранения, как правило, достаточно уменьшить дозу лекарства или отменить его.
2. Эффекты при длительном применении — предполагается зависимость от препарата, синдром отмены, толерантность (невосприимчивость) или эффекты подавления выработки гормонов (например, повышение артериального давления после отмены празозина и клофелина; тахикардия после отмены бета-блокаторов; развитие толерантности к нитратам или синдром Кушинга на фоне применения кортикостероидов). В таких случаях необходимо снизить дозу, сделать перерыв в приёме либо отменить препарат.
3. Отсроченные эффекты — реакции, возникающие через какое-то время от начала приёма лекарства (например, нарушение репродуктивной функции или канцерогенность). Они встречаются редко и, как правило, являются дозозависимыми.
4. Нежелательные реакции, не зависимые от дозы — реакции, в основе которых лежат иммуноаллергические или генетические механизмы. Они непредсказуемы и не зависят от дозы препарата. Возникают реже, чем первый тип НР, но имеют более серьёзные, жизнеугрожающие последствия (лекарственная аллергия, лекарственная непереносимость и идиопатические реакции). В таких случаях необходима отмена препарата и запрет на его дальнейшее использование.

Лекарственная аллергия — это реакция организма, связанная с повышенной чувствительностью к препарату, в развитии которой участвуют механизмы иммунной системы.[2] Аллергическую реакцию на препараты также называют лекарственной гиперчувствительностью.

В настоящее время количество пациентов, обращающихся к аллергологам в связи с предполагаемой аллергией на медикаменты, неуклонно растёт.

Вызвать лекарственную аллергию может любой препарат.[10] К лекарствам, чаще всего вызывающим аллергические реакции, относят:

• антибактериальные препараты — пенициллины и другие бетта-лактамные антибиотики, сульфаниламидные препараты и ванкомицин (гликопептидный антибиотик);
• анальгетики (болеутоляющие) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — аспирин, диклофенак, ибупрофен;
• пиразолоны — анальгин;
• местные анестетики — новокаин, прокаин, лидокаин.

Факторы риска лекарственной аллергии:

• другие виды аллергии, имеющиеся у человека;
• наследственность;
• одновременное применение большого количества препаратов;
• персистирование (длительное выживание в организме) герпес-вирусов (например, вируса Эпштейна — Барра);
• возраст (чем старше человек, тем выше риск развития аллергической реакции на препарат);[7]
• наличие нескольких заболеваний одновременно (особенно болезней печени и почек).[8][9]

Аллергия на лекарства может возникать на любых участках тела и в любых органах. Выраженность симптомов варьирует от минимального дискомфорта до жизнеугрожающих состояний, а их продолжительность — от нескольких минут до недель или месяцев.

Выделяют три группы симптомов лекарственной аллергии:

1. проявления, возникающие в первые минуты или в течение часа после введения препарата — острая крапивница, анафилактический шок, бронхоспазм, ангиоотёк;
2. аллергические реакции подострого типа, развивающиеся до 24 часов после применения препарата — макулопапулёзная экзантема, лихорадка, тромбоцитопения, агранулоцитоз;
3. симптомы, формирующиеся в течение нескольких дней или недель после использования лекарства — сывороточная болезнь, поражение внутренних органов, лимфоаденопатия, васкулит, артралгия.

Наиболее частые проявления лекарственной аллергии:

• крапивница — возникновение на коже тела и лица элементов сыпи от мелких бледно-розовых до крупных пятен ярко розового или даже бордового цвета, занимающих практически всю площадь тела (отличительной особенностью является зуд этих элементов);
• повышение температуры на фоне высыпаний (не всегда);
• отёки лица или век (чаще всего асимметричный);
• поражение верхних дыхательных путей (бронхоспазм).

При лекарственной аллергии возможны нарушения различного характера:

1. системные (поражающие весь организм);
2. локализованные:
3. кожные поражения;
4. поражения других органов и систем.[11]

СИСТЕМНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Анафилаксия — серьёзная жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности. Она возникает буквально через несколько минут или часов после проникновения аллергена.

Об анафилаксии свидетельствует появление двух и более следующих симптомов:

• распространённая крапивница на коже и/или слизистых, которая сопровождается зудом и/или покраснением, отёком губ, языка или нёбного язычка;
• кашель, чихание, заложенность носа, хрипы в груди, одышка, затруднение дыхания (иногда с шумом и свистом) и, как следствие, гипоксемия (недостаток кислорода в крови);
• резкое падение артериального давления (АД), потеря сознания, паралич сфинктеров;
• изменения со стороны пищеварительной системы — спастические боли в животе и рвота.

Ещё одним вариантом течения анафилаксии является острое изолированное снижение АД, также возникающее через несколько минут или часов после приёма препарата-аллергена. Систолическое (верхнее) давление взрослых снижается ниже 90 мм рт. ст. или более чем на 30% от исходного давления. Уровень АД детей и его снижение зависит от возраста.

Довольно часто аналогичные симптомы могут указывать на неаллергическую анафилаксию. Её лечение также не отличается от купирования аллергической анафилаксии. Разница лишь в том, что истинный анафилактический шок протекает намного тяжелее, а риск летальности выше.

Острые тяжёлые распространённые дерматозы:

• Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) — высыпания различной формы, представленные очаговыми покраснениями и «мишеневидными» папулами, которые могут перерасти в везикулы и буллы (пузыри), а также в эрозии. Сыпь, как правило, возникает на коже кистей, стоп, гениталий и слизистых оболочках.

• Синдром Стивенса — Джонсона (ССД) — тяжёлая форма МЭЭ, при которой поражаются не только кожа и слизистые, но и внутренние органы. Площадь аллергических высыпаний на коже занимает не более 10%. Сопровождается лихорадкой и недомоганием.
• Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) — тяжёлая аллергическая реакция, угрожающая жизни, проявляющаяся распространённым поражением кожного и слизистого покрова (более 30% поверхности), шелушением кожи, тяжёлой интоксикацией и нарушениями функционирования всех органов. Зачастую этому состоянию предшествует МЭЭ и ССД.[2]

Сывороточная болезнь — аллергическая реакция, которая длится несколько дней или недель. Возникает после введения гетерологичных сывороток и применения пенициллинов, цитостатиков, сульфаниламидов (противомикробных препаратов) и НПВС. Первые проявления возникают спустя 1-3 недели от начала лечения. К ним относятся: сыпь, лихорадка, боль в крупных суставах и увеличение лимфоузлов. Реже аллергия сопровождается синдромом Гийена — Барре, гломерулонефритом (повреждением почечных клубочков), поражением периферических нервов и системным васкулитом.

Системный лекарственный васкулит — аллергическая реакция, при которой на коже нижних конечностей и крестце возникает симметричная геморрагическая сыпь. Одновременно с этим появляется лихорадка, недомогание, боль в мышцах и анорексия. При более тяжёлом течении поражаются суставы, почки и желудочно-кишечный тракт. В редких случаях в лёгких появляются инфильтраты (скопления крови и лимфы), и нарушается функционирование нервных волокон (проявляется слабостью в мышцах и болью в поражённой области тела).

Лекарственно-индуцированный волчаночный синдром — аллергическая реакция, симптомы которой похожи на проявления системной красной волчанки. Отличие заключается в отсутствии «бабочки» на щеках (встречается крайне редко). Течение такой аллергии благоприятное. Она может проявляться болью в суставах и мышцах с увеличением размеров печени и нарушением функции почек (гломерулонефрит). После отмены препарата-аллергена состояние пациента улучшается спустя несколько дней или недель.

Лекарственная лихорадка — нежелательная реакция, отличающаяся от других лихорадок сохранением относительно хорошего самочувствия несмотря на высокую температуру и потрясающие ознобы. Исчезает спустя 2-3 для после отмены лекарства-аллергена, но в случае его повторного применения появляется спустя несколько часов.

Синдром лекарственной гиперчувствительности (DRESS-синдром) — потенциально жизнеугрожающая реакция на лекарственные средства, при которой возникает кожная сыпь и лихорадка, происходит увеличение лимфоузлов, развивается гепатит и другие системные поражения, а также повышается уровень лейкоцитов и эозинофилов в крови. Перечисленные симптомы могут развиваться от одной недели до трёх месяцев и продолжаться около нескольких недели даже после отмены препарата-аллергена.

КОЖНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Макулопапулезные высыпания — зудящая сыпь, которая внезапно появляется спустя 7-10 суток от начала приёма лекарства. Возникает преимущественно на туловище. Может перерасти в синдром Стивенса — Джонсона и синдром Лайелла. Провоцирующие препараты: пенициллины, НПВС, сульфаниламиды и противосудорожные препараты.

Крапивница — единичные или множественные волдыри различного размера и локализации, способные сливаться и сопровождаться ангиоотёком. Как правило, сыпь исчезает бесследно. Провоцирующие препараты: НПВС, ингибиторы АПФ, рентгеноконтрастные (йодосодержащие) вещества, витамины группы В, наркотические анальгетики, сульфаниламиды, пенициллины и другие антибиотики.

Ангиоотёк — безболезненный при прикосновении отёк различной локализации с чёткими границами, который иногда сопровождается сыпью как при крапивнице и кожным зудом.

Аллергический васкулит — воспаление сосудистых стенок, которое сопровождается симметричными высыпаниями в виде мелких кровоизлияний на коже голеней (как правило, в нижней трети), ягодиц и рук. При этом кожа лица и шеи остаётся без изменений. Провоцирующие препараты: сульфаниламиды, барбитураты, соли золота и йодосодержащие препараты.

Контактный аллергический дерматит — аллергическое поражение кожи, возникающее в месте воздействия лекарства, которое проявляется эритемой, отёком, иногда появлением везикул и булл. В некоторых случаях возможно распространение воспаления на участок кожи, не контактировавший с лекарственным средством. Провоцирующие препараты: неомицин, левомицетин, сульфаниламиды, бензокаин, пенициллин и другие антибиотики.

Фиксированная эритема — воспалительное аллергическое высыпание в виде эритем, булл или отёчных бляшек разных размеров с чёткими конурами. Оно может возникнуть снова даже после кажущегося улучшения. Через два часа после повторного применения причинно-значимого лекарства высыпания появляются ровно на том же месте и сохраняются примерно 2-3 недели, оставляя хроническую поствоспалительную пигментацию. Провоцирующие препараты: тетрациклины, барбитураты, сульфаниламиды и НПВС.

Фотодерматиты — аллергические высыпания в виде покраснения, возникающие на открытых участках тела, иногда сопровождающиеся появлением везикул и булл. Провоцирующие средства: препараты местного действия, в том числе и добавленные к мылу галогенизированные фенольные соединения, ароматические вещества, НПВС, сульфаниламиды и фенотиазины.

Феномен Артюса — Сахарова — местная аллергия в виде инфильтрата, абсцесса или фистулы, которая появляется через 7-9 дней или 1-2 месяца после контакта с лекарственным средством. Провоцирующие препараты: гетерологичные сыворотки и антибиотики, а также инсулин (спустя 1-2 месяца после его введения).

Эксфолиативная эритродермия — жизнеугрожающее распространённое поражение кожи (занимает более 50% её поверхности), представленное покраснением, инфильтрацией и обширным шелушением. Провоцирующие средства: препараты мышьяка, ртути и золота, пенициллины, сульфаниламиды и барбитураты.

Узловатая эритема — аллергическая реакция в виде симметричных и болезненных при прикосновении подкожных красных узлов разного размера, которые обычно возникают на передней поверхности голеней. Может сопровождаться небольшим повышением температуры, недомоганием, болями в мышцах и суставах. Провоцирующие средства: сульфаниламиды, оральные контрацептивы, пенициллины, барбитураты, препараты брома и йода.

Острый генерализованный экзантематозный пустулёз — аллергическая реакция кожи, при которой на фоне покраснений возникают гнойничковые высыпания. Протекает с повышением температуры до 38°C и количества лейкоцитов в крови. Исчезает через 10-15 суток после отмены лекарства-аллергена. Провоцирующие препараты: блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем), сульфаниламиды, аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) и макролиды.

ПОРАЖЕНИЯ ДРУГИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Помимо перечисленных клинических проявлений при лекарственной аллергии могут возникнуть:

• поражения органов дыхания — ринит, бронхоспазм, воспаление лёгкого и образование в нём эозинофильного инфильтрата (синдром Леффлера) — по причине аллергии на пиразолоны, карбамазепин, ацетилсалициловую кислоту и другие НПВС, ингибиторы АПФ, β-блокаторы, пенициллины и сульфаниламиды;
• поражения системы кроветворения — гемолитическая анемия и тромбоцитопения — в ответ на приём стрептомицина, хинидина, рифампицина, пенициллина, ибупрофена и прочих сульфаниламидов, производных сульфанилмочевины, тиазидных диуретиков и соли золота;
• поражение органов кровообращения — миокардит (встречается крайне редко) — при приёме сульфаниламида, пенициллина и метилдопы;
• поражения ЖКТ и гепатобилиарной системы — гастроэнтероколит, холестаз, острый гепатит, хронический гепатит (редко) — при приёме пиразолонов, сульфасалазина, карбамазепина, аллопуринола, сульфаниламидов, галотана, изониазида и фенитоина;
• поражения мочевыделительной системы (встречаются крайне редко) — острый интерстициальный нефрит и гломерулонефрит — следствие реакции организма на соли золота, НПВС, героин, каптоприл, сульфаниламиды, пеницилламин, пенициллины и другие β-лактамы, рифампицин, ципрофлоксацин и аллопуринол;
• поражения нервной системы — периферические невриты — реакция на соли золота и сульфаниламиды.

Большинство лекарств — это простые химические вещества небелковой природы, которые подвергаются метаболическим превращениям в организме. Если в результате биотрансформации препарата образуется вещество, которое способно соединяться с белком организма, то создаётся предпосылка для сенсибилизации — повышения чувствительности организма к чужеродным веществам (антигенам).

Так как в иммунологическом отношении лекарства являются неполноценными антигенами (т. е. гаптенами), то для сенсибилизирующего действия они должны превратиться в полный гаптен.

В связи с этим для развития лекарственной аллергии необходимы, по меньшей мере, три этапа:

1. образование гаптена — превращение лекарственного препарата в форму, которая может реагировать с белками организма;
2. соединение гаптена с белком конкретного организма или другой соответствующей молекулой-носителем, что приводит к образованию полного антигена;
3. развитие иммунной реакции организма на образовавшийся комплекс гаптен-носителя, ставшего для организма чужеродным.

При развитии иммунного ответа на лекарственные препараты продуцируются гуморальные антитела (в том числе IgE) и сенсибилизированные Т-лимфоциты.

ЛА зачастую развивается после повторного приёма препарата. В редких случаях сенсибилизация не происходит, и аллергическая реакция возникает после первого применения лекарства. Такие ситуации относятся к псевдоаллергиям из-за отсутствия третьего этапа — развития иммунной реакции.[9]

Лекарственную аллергию можно классифицировать по механизму её развития.[2]