Сыпь при ревматической лихорадке

Термины «ревматическая лихорадка» и «ревматизм» фактически являются синонимами. Это заболевание, которое возникает из-за нарушения работы иммунитета в результате перенесенной ангины или скарлатины — инфекций, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы A.

Ревматическая лихорадка может возникать в любом возрасте, чаще всего болеют молодые люди. В настоящее время в развитых странах, ввиду грамотного применения антибиотиков, распространенность ревматизма упала. Но в некоторых частях планеты она растет, например, в Индии, в некоторых штатах США. Заболевание остается большой социальной проблемой и в России. Его самое серьезное осложнение — пороки клапанов сердца, которые формируются в результате воспаления в его внутренней оболочке — эндокарде.

Почему возникает ревматическая лихорадка?

β-гемолитический стрептококк группы A — бактерия, которая умеет ловко обманывать иммунную систему. Она выделяет токсины, которые сильно напоминают вещества, входящие в состав соединительной ткани человека. Иммунитет начинает «путаться»: он атакует не только зловредных стрептококков, но и собственные органы. В первую очередь страдает сердце, суставы, кожа, почки, нервная система.

Если лечение ангины или скарлатины начато вовремя и доведено до конца, риски возникновения ревматической лихорадки минимальны. Если же стрептококковые инфекции возникают часто, и при этом не проводится полноценное лечение — примерно через 2 недели могут возникнуть неприятные симптомы ревматической лихорадки.

Как проявляется ревматическая лихорадка? В каких случаях нужно обратиться к врачу?

У разных людей ревматическая лихорадка проявляется по-разному. У одних мало симптомов, и они выражены слабо, у других болезнь начинается очень бурно. Иногда ревматизм протекает латентно: симптомов нет, анализы не обнаруживают никаких отклонений, а спустя годы после перенесенной ангины у человека обнаруживают порок сердца.

Одно из проявлений ревматической лихорадки — собственно, сама лихорадка, то есть подъемы температуры, жар, озноб. Многих людей беспокоят боли в груди, повышенная утомляемость — это проявления ревмокардита, воспаления в мышцах сердца и внутренней оболочке, выстилающей изнутри его камеры, клапаны.

У некоторых больных ревматическая лихорадка «лижет» суставы, как правило, крупные (чаще всего коленные). Они становятся опухшими, красными, горячими на ощупь, в них возникает боль. Эти симптомы — временные, они не приводят к стойкой деформации суставов. Поэтому врачи издавна говорят: «ревматизм лижет суставы, а кусает сердце».

На коже может возникать сыпь в виде безболезненных колечек, слегка приподнятых над кожей (этот симптом называют кольцевидной эритемой), или маленькие безболезненные узелки.

Если болезнь «лижет» нервную систему, это проявляется в виде насильственных движений в разных частях тела, нарушения поведения.

Существуют и другие проявления, но они встречаются реже.

Когда нужно обратиться к врачу? Лучше всего — как только вы заболели ангиной (типичные симптомы: боль в горле, повышение температуры, затруднение глотания). Нужно сразу провести адекватное лечение. Если же спустя 2–4 недели снова повысилась температура, стали беспокоить боли в суставах, в груди, появилась сыпь на коже — бегом к ревматологу.

Диагностика ревматической лихорадки

Врач-ревматолог расспросит вас о ваших симптомах, осмотрит суставы, прослушает сердце и легкие. После этого будет назначено обследование, которое может включать анализы крови для выявления возбудителя и нарушений со стороны иммунной системы, электрокардиографию, ЭХО-кардиографию. Если у врача возникнут подозрения на другие суставные заболевания, вам назначат рентгенографию суставов.

Современные методы лечения

При ревматической лихорадке назначают антибиотики, для борьбы с воспалением — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС: например, напроксен или аспирин) или более мощные средства (гормональные препараты — кортикостероиды, иммуносупрессоры).

Если заболевание в активной фазе, врач может направить на госпитализацию в стационар. В дальнейшем пациент наблюдается и лечится у ревматолога в поликлинике. Реабилитацию проводят в санаториях кардиологического профиля.
Со временем ревматическая лихорадка может стать причиной порока сердца, аритмии, сердечной недостаточности. Если у вас появились подозрительные симптомы, посетите врача и пройдите обследование. Запишитесь на прием по телефону: +7 (495) 230-00-01

В ряде случаев требуется консультация кардиолога, невролога.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — негнойное осложнение, которое возникает через 2-4 недели после перенесенного стрептококкового тонзиллофарингита.

Стрептококковый тонзиллофарингит (далее БГСА-фарингит) — острое инфекционное заболевание с поражением лимфоидного аппарата и слизистой оболочки глотки.

Особую опасность представляют осложнения БГСА-фарингита, которые делятся на:

• ранние (гнойные), развивающиеся на 4-6-й день от начала заболевания — отит, синусит, паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит, пневмония и др.;
• поздние (негнойные) — острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок.

Эпидемиология ОРЛ

Острую ревматическую лихорадку и ревматическую болезнь сердца называют болезнями бедности и экономического неблагополучия. Осложнения, вызванные БГСА, являются основной причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у людей в возрасте до 50 лет, проживающих в развивающихся странах. ОРЛ может возникнуть в любом возрасте.

Во всем мире ежегодно регистрируется около 470 000 новых случаев ОРЛ и 275 000 случаев смерти, связанных с ревматическим пороком сердца.

Чаще всего ОРЛ встречается у детей от 5 до 15 лет. ОРЛ развивается в 0,5-3% случаев, если БГСА-фарингит не лечили.

Причины развития ОРЛ

Причины развития ОРЛ определены не полностью, но роль БГСА в этом процессе очевидна: ОРЛ возникает только после БГСА-фарингита или скарлатины с сопутствующим фарингитом и не возникает после инфекций кожи и мягких тканей. Предполагается, что это связано с различным иммунным ответом на кожную и глоточную инфекцию, а также с отсутствием ревматогенного потенциала у штаммов, вызывающих кожные инфекции.

Диагностика ОРЛ

Для диагностики ОРЛ используются большие и малые критерии Джонса (Jones Criteria), разработанные американской кардиологической ассоциацией.

Пять больших критериев:

1. Кардит и вальвулит — развивается в 50-70% случаев.

Поражение слоев и клапанов сердца. Возникает в течение 3 недель после БГСА-фарингита. Начинается как правило с эндокардита с последующим развитием панкардита, из клапанов сердца чаще поражаются митральный и аортальный. Прогрессирование заболевания может длиться годами после ОРЛ и приводить к сердечной недостаточности.

2. Артрит (мигрирующий полиартрит) — развивается в 35-66% случаев.

Воспаление сустава — самое раннее проявление ОРЛ, возникает в течение 21 дня после БГСА-фарингита, длится 4 недели и проходит без следа. Чаще поражается коленный, голеностопный, локтевой, лучезапястный суставы. Артрит носит мигрирующий характер — последовательно поражаются несколько суставов.

3. Поражение центральной нервной системы (ревматическая хорея, хорея Сайденхема, «пляска Святого Витта») — развивается в 10-30% случаев.

Резкие, неритмичные, непроизвольные движения конечностей, мышечная слабость, эмоциональные расстройства. Возникает через 1-8 месяцев после острого БГСА-фарингита. Чаще затрагивается мимическая мускулатура, могут наблюдаться нарушения речи. Эмоциональные изменения проявляются вспышками неуместного поведения, включая плач и беспокойство. У 17-35% пациентов может перерастать в обсессивно-компульсивное расстройство.

4. Ревматическая эритема — развивается менее, чем в 6% случаев.

Розовая или бледно-красная не зудящая кольцевидная сыпь. Локализуется на теле или конечностях, но не на лице. Сыпь может появляться, исчезать, возникать снова.

5. Подкожные узелки — развиваются менее, чем в 10% случаев.

Плотные безболезненные образования от нескольких миллиметров до 2 см. Сохраняются не более месяца. Локализация узелков — чаще над костью, на разгибательных поверхностях, симметрично. Кожа над узелком не воспалена, подвижная.

Малые критерии:

1. Артралгия — боль в суставах.
2. Лихорадка (выше 38,5 °C).
3. Повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — выше 60 мм/ч, С-реактивного белка (СРБ) — выше 30 мг/л.
4. Удлинение интервала PR на ЭКГ.

Диагноз ОРЛ устанавливается на основании:

• факта перенесенного БГСА-фарингита — подтверждается положительным экспресс-тестом, бактериологическим исследованием в момент острой инфекции или увеличением титра антистрептолизина-О (АСЛО) уже во время возникновения осложнений;
• критериев Джонса: 2 больших критерия, 1 большой и 2 малых критерия или 3 малых критерия, если пациент ранее перенес ОРЛ.

Всем пациентам с подозрением на ОРЛ обязательно проводится ЭКГ и ЭхоКГ (УЗИ сердца) для выявления морфологических изменений клапанов сердца и признаков патологической регургитации (обратного заброса крови). Лабораторные исследования по показаниям (так как они являются неспецифическими) — СОЭ и СРБ. При признаках хореи необходим неврологический осмотр.

Лечение ОРЛ

Эрадикация БГСА-инфекции необходима независимо от того, есть ли признаки фарингита. Антибактериальная терапия проводится аналогично терапии при остром тонзиллофарингите.

Симптоматическая терапия:

• артрит — нестероидные противовоспалительные средства для облегчения боли и предотвращения вовлечения в процесс новых суставов;
• кардит — лечение проводится только при развитии сердечной недостаточности;
• хорея — обычно не требует лечения, но иногда может потребоваться назначение нейролептиков, противосудорожных препаратов;
• эритема и подкожные узелки — лечение не проводится.

Профилактика ОРЛ

Первичная — своевременная диагностика и лечение БГСА-фарингита.

Вторичная — предотвращение новых эпизодов БГСА-инфекции, в том числе эрадикация БГСА даже при бессимптомном носительстве.

Длительность антибиотикопрофилактики определяется на основании особенностей имеющегося патологического процесса. Если речь о постстрептококковом артрите, ее можно ограничить 1-2 годами. При ОРЛ без кардита длительность приема антибиотиков составляет 5 лет или до 21 года пациента (что дольше), ОРЛ с кардитом без последствий — 10 лет или до 21 года (что дольше), ОРЛ с поражением клапанов сердца — 10 лет или до 40 лет (что дольше), а иногда пожизненно.

Как происходит лечение ОРЛ в клинике Рассвет?

Мы проводим своевременную диагностику и адекватное лечение БГСА-фарингита, что снижает частоту ОРЛ почти на 70%. При выборе антибактериальной терапии всегда отдаем предпочтение антибиотикам пенициллинового ряда — как самым эффективным препаратам, доказанно снижающим частоту развития ОРЛ. Мы никогда не сокращаем курс антибактериальной терапии при клиническом улучшении. При выявлении БГСА-фарингита не назначаем местное лечение (полоскания, спреи) в ущерб системной антибактериальной терапии.

Мы проводим адекватную эрадикационную терапию БГСА при ОРЛ с целью предотвращения рецидивов и прогрессирования ревматической болезни сердца. Предлагаем полное обследование при диагностированной ОРЛ — ЭКГ, ЭХО-КГ, консультирование у кардиолога и невролога с подбором необходимой терапии.

Поражение суставов представляет собой один из постоянных и нередко первых симптомов ОРЛ. Суставные изменения возникают одновременно с повышением температуры тела, нарушением общего состояния, развитием симптомов интоксикации (головная боль, нарушение аппетита и сна, потливость и др.). У подростков суставы поражаются в 69% случаев, у взрослых — в 70—75% случаев. При повторной ОРЛ поражение суставов встречается реже во всех возрастных группах.

Классический ревматический артрит характеризуется острой болью, припухлостью, покраснением и повышением температуры кожи в области пораженных суставов и ограничением движений. Характерна летучесть болей, поражение преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, плечевых, лучевых, лучезапястных). Тазобедренные суставы, мелкие суставы кистей и стоп, суставы позвоночника поражаются редко, а височно-нижнечелюстные и грудиноключичные — лишь в единичных случаях. На фоне лечения происходит быстрое исчезновение симптомов без последствий. Иногда после повторных атак с поражением мелких суставов кистей или стоп эти изменения проходят неполностью, развивается фиброз капсул суставов и ульнарная девиация пальцев кистей, формируется артрит Жаку.

Поражение суставов при ОРЛ может протекать по типу:

• моно-олигоартрита,

• полиартрита,

• артрита мелких суставов кистей и стоп,

• артралгии.

В настоящее время классический полиартрит встречается редко. Чаще ОРЛ протекает с артралгиями или без них, хотя встречается преходящий олигоартрит, реже моноартрит.

Ревматический артрит чаще развивается в сочетании с кардитом или хореей. Однако он может протекать изолированно, отличаясь более длительным, чем при типичной ОРЛ, течением, слабым ответом на противовоспалительную терапию. В таких случаях по рекомендациям АКА постстрептококковый артрит, при условии исключения артритов другой этиологии, следует рассматривать как вариант ОРЛ, со всеми вытекающими последствиями в тактике проведения лечения, профилактики и диспансерного наблюдения за больными.

Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) — встречается только в детском возрасте у 12-17% больных ОРЛ. Чаще встречается у девочек 6—15 лет, хотя может быть у молодых беременных женщин. Для хореи характерна пентада симптомов: гиперкинезы, мышечная дистония, нарушения статики и координации, сосудистая дистония и нарушения психики. В основе других форм поражения центральной нервной системы при ОРЛ лежит васкулит. Возможно развитие серопродуктивного менингита или энцефалита, поражение периферической нервной системы в виде неврита, полиневрита, невралгии и пояснично-крестцового радикулита, встречающиеся, однако, очень редко.

Наиболее характерными поражениями кожи при ОРЛ являются кольцевидная эритема и ревматические узелки, являющиеся проявлением кожного ревматического васкулита.

Кольцевидная эритема (аннулярная сыпь) наблюдается у 7—10% больных ОРЛ. Она начинается с появления неяркого пятна, которое увеличивается в размерах и бледнеет в центре, приобретая вид кольца. Пятна могут сливаться между собой, при пальпации безболезненны, не выступают над поверхностью кожи, исчезают при надавливании, не зудят, обычно быстро исчезают. Располагаются чаще на туловище, животе, внутренних поверхностях плеч и бедер.

Подкожные ревматические узелки выявляются редко (0,09—1,2%), преимущественно у детей с возвратным кардитом. Появляются чаще всего во время обострения, полиартрита и часто одновременно с развитием эндокардита. Они обычно представляют из себя округлые, плотные, малоподвижные и безболезненные образования размером от нескольких миллиметров до 1—2 см. Чаще располагаются в области прикрепления сухожилий, над костными поверхностями и выступами, на разгибательной поверхности коленных, локтевых, пястно-фаланговых суставов, плюснефаланговых суставов, в области затылочной кости. Цикл обратного развития без остаточных явлений составляет 1—2 месяца.

Поражение кожи может быть в виде геморрагических высыпаний, аллергических поражений, реже — узловатой эритемы.

Ревматический полисерозит наблюдается при тяжелом течении заболевания и манифестируется явлениями перикардита, плеврита и перитонита. Полисерозиты в последнее время встречаются редко.

В.И. Мазуров

Опубликовал Константин Моканов