Алеша 5 лет жалобы появление сыпи на коже туловища

Объективно: состояние средней тяжести, выражены боли в животе, температура субфебрильная, обращает на себя внимание: сыпь на коже верхних и нижних конечностей, преимущественно на разгибательной поверхности, в области ягодиц, на ушных раковинах. Сыпь рельефно выступает над поверхностью кожи, не исчезает при надавливании, симметрично расположена, имеются участки сливного характера сыпи с некрозом в центре, на стопах. Слизистые полости рта чистые. Суставы не деформированы, активные и пассивные движения в полном объеме. В легких и сердце без патологии, пульс 98 в мин. А/Д 110/70, живот обычной конфигурации, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации мягкий, разлитая болезненность, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Печень и селезенка не увеличены. Стул был утром черного цвета, оформленный, мочится регулярно.

Анализ крови: Эr-4,2х1012/л, тромбоциты -245х109/л, Нв-134 г/л, лейкоциты -10,8х109/л, П-8%, С-60%, Э-4%, Л-22%, М-6%, СОЭ-32 мм/час, длительность кровотечения по Дюке 3 мин, анализ мочи без патологии.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.

4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.

5. Техника оказания неотложной помощи при артериальном кровотечении.
^
1. Геморрагический васкулит, кожно-абдоминальная форма. Заключение основано на:

• 
  данных анамнеза заболевания: появление сыпи на коже туловища и конечностей, периодически повторяющиеся боли в животе. Провоцирующим фактором послужила ОРВИ, перенесенная 2 недели тому назад;
• 
  данных объективного исследования: субфебрильная температура, выраженные боли в животе, сыпь на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, в области ягодиц, на ушных раковинах, симметрично расположенная, не исчезающая при надавливании, имеются сливные участки с некрозом в центре. При пальпации живота отмечается разлитая болезненность, стул черного цвета. Данных лабораторного исследования (лейкоцитоз, нейтрофилёз, эозинофилия, повышенная СОЭ).

2. Дополнительные симптомы: у детей может отмечаться резкая болезненность и припухлость суставов, повышение температуры тела, мелкие кровоизлияния на слизистой оболочке твердого и мягкого неба, возможны глубокие внутримышечные и полостные кровоизлияния, кишечные кровотечения и инвагинация кишок. Возможно поражение почек в виде длительно протекающего нефрита.

3. Ребенка необходимо госпитализировать, транспортировка в положении лежа, доврачебная помощь: введение дезагрегантов (курантил, трентал, индометацин).

4. Диагностическая программа:

• 
  общий анализ крови;
• 
  биохимический анализ крови (диспротеинемия, положительная реакция на СРБ);
• 
  анализ мочи;
• 
  анализ кала на скрытую кровь;
• 
  коагулограмма;
• 
  иммунограмма;
• 
  определение в плазме содержания ЦИК;
• 
  определение показателей адгезии и агрегации тромбоцитов.

Лечебная программа:

• 
  диета с исключением облигантных аллергенов и новых продуктов;
• 
  постельный режим (весь активный период);
• 
  дезагреганты (гепарин, курантил, трентал);
• 
  антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, пипольфен);
• 
  витамины С и Р;
• 
  при необходимости антибиотики;
• 
  в тяжелых случаях глюкокортикоиды и плазмоферез.

С учета снимать через три года в стадии ремиссии.

5. Техника оказания неотложной помощи при артериальном кровотечении согласно алгоритму выполнения манипуляций.
^
К фельдшеру обратились с ребенком 6 лет, он упорно кашляет в течение 2-х недель, больше по ночам, приступообразно, иногда приступ сопровождается рвотой. После кашля отделяется небольшое количество стекловидной мокроты. Ребенку прививки не делали, так как страдает аллергодерматозом с рецидивирующим течением. Общее состояние не нарушено, температура 36,6º С. Между приступами ребенок играет.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.

4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.

5. Продемонстрируйте технику взятия мазка из зева методом «кашлевых пластин».
^
1. Коклюш. Заключение основано на данных анамнеза, а именно жалоб: упорный кашель в течение 2-х недель, больше по ночам, приступообразный, с рвотой, с отхождением в конце кашля стекловидной мокроты. Отсутствие специфической профилактики. Данных объективного исследования: слабой выраженности симптомов интоксикации (температура 36,6º С, общее состояние не нарушено), характерного приступообразного кашля.

2. Дополнительные симптомы:

• 
  кровоизлияния в склеры и язвочка на уздечке языка вследствие постоянной травматизации уздечки зубами.
• 
  у детей раннего возраста может быть апноэ;
• 
  одутловатость лица;
• 
  приступы спазматического кашля можно спровоцировать при надавливании на корень языка, козелок уха.

3. Доврачебная помощь. Лечение возможно в домашних условиях, но при тяжелом течении госпитализация в инфекционное отделение. Подача экстренного извещения. Транспортировка больного в положении сидя в инфекционное отделение.

4. Диагностическая программа в стационаре:

• 
  общий анализ крови;
• 
  общий анализ мочи;
• 
  посев слизи из зева на специальные питательные среды для выделения возбудителя либо используется метод «кашлевых пластин»;
• 
  реакция агглютинации,
• 
  реакция связывания комплемента;
• 
  посев мокроты на флору;
• 
  рентгенография органов дыхания.

Лечебная программа:

• 
  лечебно-охранительный режим;
• 
  достаточная оксигенация;
• 
  антибиотики в остром периоде при тяжелом течении заболевания (ампициллин, 100мг/кг в сутки внутримышечно 4 раза);
• 
  спазмолитики (эуфиллин, Но-шпа, теофедрин);
• 
  антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, пипольфен);
• 
  при частых приступах спазматического кашля седативные препараты (седуксен, фенобарбитал, препараты брома).

Больной выписывается в дошкольное учреждение не ранее 30 дня заболевания, в очаге накладывается карантин на 14 дней. Ведется наблюдение за контактными, непривитым детям проводится срочная специфическая профилактика.

5. Взятие мазка из зева на флору методом «кашлевых пластин» согласно алгоритму выполнения манипуляций.
^
Девочка, 10 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на носовое кровотечение, кровавую рвоту. Страдает кровотечениями с 4-х лет. Обострения бывают 4-5 раз в год в виде носовых кровотечений и геморрагий на коже. Неоднократно лечилась в стационаре, последний раз получила лечение стационарно 3 месяца назад, выписана с улучшением. Девочка от 1 нормально протекавшей беременности, родилась в срок с массой 3200 г. С месячного возраста на искусственном вскармливании. До года ничем не болела. После года частые ОРЗ. Аллергологический анамнез не отягощен. Матери и отцу по 34 года. Отец страдает поллинозом.

Объективно: состояние девочки средней тяжести. Обращает на себя внимание бледность кожных покровов и наличие на коже туловища и конечностей разного цвета «синяков», размером от 0,5х1,0 см до 3х4 см, а также петехиальной сыпи на лице и шее. Экхимозы расположены асимметрично. Единичные петехиальные элементы на слизистой полости рта, по задней стенке глотки кровь. Миндалины не выступают из-за дужек. Лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 95 ударов в минуту. Печень и селезенка не увеличены. Мочеспускание не нарушено, стул оформлен, темного цвета. В анализе крови:
Эр.-3,3х1012/л, Нв-85 г/л, тромбоциты 24,6х109/л, лейк.-8,0х109/л. Длительность кровотечения по Дюке 15 мин. Реакция Грегерсена положительная. Анализ мочи без патологии.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.

4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.

5. Продемонстрируйте технику проведения проб на резистентность капилляров.
^
1. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Заключение основано на данных анамнеза заболевания: жалобы на носовые кровотечения с 4-х лет, геморрагии, объективных данных: состояние средней тяжести, бледность кожных покровов и наличие на коже туловища и конечностей разного цвета «синяков», петехиальной сыпи на лице и шее. Экхимозы расположены асимметрично. Стул темного цвета. В лабораторных данных: в анализе крови снижение количества эритроцитов до 3,3х10 12/л, снижение гемоглобина до 85 г/л, снижение тромбоцитов до 24,6х109/л; увеличение длительности кровотечения по Дюке до 15 мин. Положительная реакция Григерсена.

2. Дополнительные симптомы:

• 
  положительные пробы на резистентность капилляров;
• 
  спленомегалия;
• 
  кровотечения: десневые, маточные, желудочно-кишечные, почечные;
• 
  ДВС синдром.

3. Доврачебная помощь заключается в оказании неотложной помощи: создание спокойной обстановки, транспортировка в положении больного с приподнятой головой, механическая остановка кровотечения: холод на область переносицы, передняя тампонада носа, местно гемостатическое средство — 3% раствор перекиси водорода.

4. Диагностическая программа в стационаре:

• 
  общий анализ крови с определением количества и морфологии тромбоцитов и длительности кровотечения;
• 
  коагулограмма;
• 
  пункция костного мозга миелограмма;
• 
  общий анализ мочи;
• 
  определение количества тромбоцитов в динамике;
• 
  иммунологическое исследование;
• 
  биохимический анализ крови (белок , протеинограмма);
• 
  определение очагов хронической инфекции;
• 
  консультация гематолога, стоматолога, офтальмолога;
• 
  УЗИ органов брюшной полости для исключения кровоизлияний в печень и селезенку.

Лечебная программа:

• 
  борьба с геморрагическим синдромом: парентеральная терапия гемостатическими средствами, внутривенное введение эпсилонаминокапроновой кислоты, глюкокортикоидов, внутривенно или внутримышечно дицинон, адроксон;
• 
  местно действующие гемостатические средства: гемостатическая губка, фибриновая пленка, тромбин, 3% раствор перекиси водорода, 0,1% раствор адреналина;
• 
  введение внутривенно иммуноглобулина 0,4 г/кг;
• 
  плазмоферез;
• 
  спленэктомия не ранее чем через 12 -18 мес после начала заболевания;
• 
  иммуносупрессивная и цитостатическая терапия;
• 
  средства, уплотняющие сосудистую стенку и улучшающие адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов.
• 
  После выписки из стационара рекомендована диета стол №5, с исключением облигатных аллергенов, противорецидивное лечение 2 раза в год, витамины Р, А, С, фитотерапия, санация очагов хронической инфекции.

5. Техника проведения проб на резистентность капилляров согласно алгоритму выполнения манипуляций.
Добавить документ в свой блог или на сайт

Эталон ответа к задаче № 1

1. Диагноз:Эпидемический паротит.

На основании эпид. анамнеза и типичной клиники — припухлость и болезненность в области слюнных желез и жалоб.

2. Изолировать больного на дому на 9 дней, назначить симптоматическое лечение: парацетамол 10 мг/кг внутрь, витамины, сухое тепло на область желез, постельный режим, щадящую диету, полоскание полости рта, обильное питье.

3. Подать экстренное извещение в ЦГСЭН. Наложить карантин на 21 день на ДДУ с момента изоляции вновь заболевшего. Наблюдение за контактными (осмотр, измерение температуры), не принимать в группу не болевших и не привитых, не переводить контактных в другие коллективы. Мед.отвод от профилактических прививок до конца карантина. Проводить влажную уборку и проветривать помещения. Сан.просвет. работа с персоналом ДДУ и родителями.

4. Проведение вакцинации живой ослабленной паротитной вакциной в возрасте 12-15 мес. и ревакцинации в 6 лет 0,5мл подкожно.

5. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Эталон ответа к задаче № 2

1. Алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе:

— Немедленно прекратить действие электротока, это достигается выключением тока, отведением электрических проводов от пострадавшего (сухой веревкой, палкой), заземлением.

— Прикосновение к пострадавшему незащищенными руками при неотключенных проводах ОПАСНО!!!

— Отделив пострадавшего от проводов — осмотреть его.

— Местные повреждения следует обработать и закрыть повязкой (как при ожогах).

— Можно, в качестве первой помощи, дать болеутоляющие (анальгетики). успокаивающие, сердечные.

— Даже при легких электротравмах обязательно госпитализируют лежа, тепло укрыть (следить во время транспортировки, возможна остановка дыхания и сердечной деятельности).

— При тяжелых электротравмах — искусственное дыхание “рот в рот” 16-20 в минуту, кордиамин 2-4 мл в/в или в/а, эфедрин, коразол 1-3 мл, кофеин 1-2 мл п/к. При остановке сердца — наружный массаж сердца (5-6 надавливаний и 1 выдох).

Зарывать в землю пораженных электрическим током и молнией ЗАПРЕЩЕНО! (объяснить почему).

2. Уложить пострадавшего на твердую поверхность

Проверить проходимость дыхательных путей у пострадавшего.

Освободить ротовую полость от слизи и инородных тел

Провести два вдоха через рот, зажимая нос пострадавшему

Провести 30 компрессий грудной клетки

Все время реанимации проводить мониторинг жизненно важных функций организма

Придать пострадавшему устойчивое боковое положение.

3. В случае недобросовестного выполнения медицинским или фармацевтическим работником свих профессиональных обязанностей, повлекших причинение вреда здоровью граждан или их смерть, возмещается ущерб. Это не освобождает от дисциплинарной, административной или уголовной ответственности, к которой может быть привлечен медицинский работник, в соответствии с законом РФ, законодательством субъектов РФ

4. Проведение первичной реанимации при клинической смерти согласно алгоритму.

Эталон ответа к задаче № 3

На ЭКГ расстояния между зубцами R — R неодинаковые, отсутствует зубец Р, в грудных отведениях регистрируются волны мерцания предсердий. На ЭКГ признаки мерцательной аритмии.

БИЛЕТ № 18

ЗАДАЧА 1

Алеша 5 лет. Жалобы: появление сыпи на коже туловища и конечности, периодически повторяющиеся боли в животе. Сыпь появилась 3 дня тому назад, но родители не придали ей должного значения, к врачу не обращались, мальчик продолжал посещать школу и спортивную секцию. Со вчерашнего дня мама заметила, что сыпь стала значительно обильнее, ночь спал беспокойно, просыпался из-за болей в животе. Две недели назад перенес ОРВИ, лечился амбулаторно. Объективно: состояние средней тяжести, выражены боли в животе, температура субфебрильная, обращает на себя внимание: сыпь на коже верхних и нижних конечностей, преимущественно на разгибальной поверхности, в области ягодиц, на ушных раковинах. Сыпь рельефно выступает над поверхностью кожи, не исчезает при надавливании, симметрично расположена, имеются участки сливного характера сыпи с некрозом в центре, на стопах. Слизистые полости рта чистые. Суставы не деформированы, активные и пассивные движения в полном объеме. В легких и сердце без патологии, пульс 98 в мин. АД 110/70, живот обычной конфигурации, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации мягкий, разлитая болезненность, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Печень и селезенка не увеличены. Стул был утром черного цвета, оформленный, мочится регулярно.

Анализ крови: Эр-4,2х1012/л, тромбоциты -245х109/л. Нв-134 г/л, лейкоциты — 10,8х109/л, П-8%, С-60%, Э-4%, Л-22%, М-6%, СОЭ-32 мм/час, длительность кровотечения по Дюке 3 мин, анализ мочи без патологии.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления.

3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению.

4. Составьте план диагностических исследований, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лечения.

5. Деятельность фельдшера по профилактике заболевания.

6. Техника оказания неотложной помощи при артериальном кровотечении.

ЗАДАЧА 2

У больного с тяжелой травмой грудной клетки была наложена трахеостома. Вечером дыхание внезапно нарушилось, появилась одышка, не может свободно вдохнуть. Цианоз, холодный пот, двигательное беспокойство.

Задания:

1. Что случилось?

2. Тактика фельдшера (какую помощь необходимо оказать больному).

3. Этапы оказания медицинской помощи. На каком этапе заполняется лист ожидания?

4. Продемонстрируйте технику выполнения внутривенной инъекции.

ЗАДАЧА 3

Интерпретируйте ЭКГ. Какому патологическому состоянию соответствуют выявленные изменения?

Эталоны ответов к билету № 18

Эталон ответа к задаче № 1

1. Диагноз: Геморрагический васкулит, кожно-абдоминальная форма. Заключение основано на:

— данных анамнеза заболевания: появление сыпи на коже туловища и конечностей, периодически повторяющиеся боли в животе. Провоцирующим фактором послужили ОРВИ, перенесенная 2 недели тому назад;

— данных объективного исследования: субфебрильная температура, выраженные боли в животе, сыпь на разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, в области ягодиц, на ушных раковинах, симметрично расположенная, не исчезающая при надавливании, имеются сливные участки с некрозом в центре. При пальпации живота отмечается разлитая болезненность, стул черного цвета. Данных лабораторного исследования (лейкоцитоз, нейтрофилез, эозинофилия, повышенная СОЭ).

2. Дополнительные симптомы: у детей может отмечаться резкая болезненность и припухлость суставов, повышение температуры тела, кровоизлияния на слизистой оболочке твердого и мягкого неба, возможны глубокие внутримышечные и полостные кровоизлияния, кишечные кровотечения и инвагинация кишок. Возможно поражение почек в виде длительно протекающего нефрита.

3. Ребенка необходимо госпитализировать, транспортировка в положении лежа, доврачебная помощь: введение дезагрегантов (курантил, трентал).

4. Диагностическая программа:

— общий анализ крови;

— биохимический анализ крови (диспротеинемия, положительная реакция на СРБ);

— анализ мочи;

— анализ кала на скрытую кровь;

— коагулограмма;

— иммунограмма;

— определение в плазме содержания ЦИК;

— определение показателей адгезии и агрегации тромбоцитов.

Лечебная программа:

— диета с исключением облигантных аллергенов и новых продуктов;

— постельный режим (весь активный период);

— дезагреганты (курантил, трентал);

— антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, пипольфен);

— витамины С и Р;

— при необходимости антибиотики;

— в тяжелых случаях глюкокортикоиды и плазмоферез.

С учета снимать через три года в стадии ремиссии.

5. Техника оказания неотложной помощи при артериальном кровотечении согласно алгоритму выполнения манипуляций.

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Произошла закупорка трахеостомической трубки.

2. Извлечь внутреннюю трубку, промыть и снова поставить.

3. Если дыхание не восстановилось, прочистить трубку электроотсосом с помощью катетера.

4. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Эталон ответа к задаче № 3

На ЭКГ определяется измененный комплекс QRS, интервал ТР, изменение в продолжительности цикла RR. На представленной ЭКГ желудочковая экстрасистолия.

БИЛЕТ № 19

ЗАДАЧА 1

Мужчина 42 лет почувствовал сильнейшую боль в верхнем отделе живота, которую сравнил с ударом кинжала. Боль появилась в момент физической нагрузки. Рвоты не было. Много лет страдает язвенной болезнью желудка по поводу чего многократно лечился в терапевтических клиниках. Вызвана скорая медицинская помощь, приехавший фельдшер осмотрел больного. Больной бледен, покрыт холодным потом, выражение лица страдальческое, положение вынужденное – лежит на боку, ноги приведены к животу, пульс 80 уд/мин. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, при пальпации определяется резкое напряжение мышц, болезненность, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз

2. Дополнительные симптомы, необходимые для уточнения диагноза

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

4. Диагностическая и лечебная программа в стационаре, реабилитационная программа на амбулаторно-поликлиническом этапе.

5. Продемонстрируйте технику снятия швов (на фантоме)

ЗАДАЧА 2

На ФАП к фельдшеру обратилась женщина 25 лет. Жалобы на потерю аппетита и неоднократную рвоту, не связанную с приемом пищи.

Анамнез: менструация с 13 лет без особенностей, последняя менструация 3 месяца тому назад. Замужем, от беременности не предохранялась.

Объективно: рост 160 см, вес 65 кг. Кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом. Пульс 90 уд/мин. АД 100/70 мм рт.ст. Молочные железы увеличены, напряжены. Рвота 10 раз в сутки.

Бимануальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища и шейки матки синюшны, своды свободные. Матка в нормальном положении, размягчена, увеличена до размеров головки новорожденного, придатки не увеличены.

Задания:

1.Выявите проблемы женщины

2.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз

3.Оцените состояние женщины

4.Тактика фельдшера

5.Родовой сертификат, правила его заполнения.

6.Продемонстрируйте технику измерения наружных размеров таза

ЗАДАЧА 3

1. Интерпретируйте рентгенограмму органов брюшной полости. Назовите признак перфорации полого органа при повреждениях живота и укажите его на рентгенограмме.
2. Какое патологическое состояние можно заподозрить?