Диф диагноз аллергическая сыпь

В практике врача-педиатра достаточно часто встречаются пациенты с сыпью, требующие детализации и постановки диагноза. При условии большого опыта у врача постановка диагноза в большинстве случаев не вызывает затруднений. Однако редкие заболевания с поражением кожи далеко не всегда диагностируются; как правило, такие пациенты наблюдаются с ошибочным диагнозом, получая при этом неадекватное лечение. В таких случаях огромное значение имеет квалификация врача, в связи с этим повышение профессионального уровня и расширение его знаний в этой области представляется весьма актуальным.

Как проводить диагностический поиск, если у вашего пациента сыпь? Как правило, диагноз основывается на осмотре и на ощупывании кожи. Важно не только осмотреть кожу, но и распознать то, что вы увидели. Это означает отграничить главные симптомы от второстепенных. При этом построение правильного диагноза возможно только на основе оценки симптомов заболевания и их правильного последующего анализа, подтвержденных при необходимости дополнительными методами исследований. Следовательно, при дифференциальной диагностике кожных сыпей эффективным является сопоставление данных клинического осмотра и результатов лабораторных, морфологических и инструментальных методов исследования.

При заболеваниях с поражением кожи в первую очередь необходимо распознать типичный элемент сыпи, или первичный элемент, а затем следует уточнить характер распределения элементов сыпи.

К первичным элементам кожной сыпи относятся пятно, узелок, бугорок, узел, пузырек, пузырь, гнойничок, волдырь.

Пятно — участок эпидермиса, отличающийся по цвету от остальной кожи и находящийся с ней на одном уровне. Выделяют малые (размером менее 1 см) и большие (размером более 1 см) пятна. В зависимости от цвета пятна могут быть эритемными, геморрагическими, телеангиэктатическими, дисхромическими.

Эритемные пятна обусловлены нарушениями кровообращения и являются выражением воспалительных процессов, инфекционных болезней, вазомоторных, психических расстройств, механических, физических, химических и др. раздражителей. При нажатии пальцем они исчезают полностью или почти полностью.

Геморрагические пятна обусловлены кровоизлияниями на кожу и отличаются от эритемных тем, что не исчезают при давлении, а от пигментированных пятен их отличает сравнительное быстрое изменение окраски. Цвет геморрагических пятен изменяется от ярко-красного до желтого (точечные геморрагические пятна называют петехиями, множественные, небольшой величины — пурпурой, линейные — вибисек, более крупные неправильных очертаний — экхимозами, значительными кровоподтеками).

Телеангиэктатические пятна являются результатом стойкого расширения поверхностных кожных сосудов и капилляров, образующих ограниченные пятна или мелкие сосудистые сетки.

Дисхромические пятна обусловлены увеличением (гиперхромные), уменьшением (гипохромные) или полным (ахромические) отсутствием кожного пигмента (меланина).

Узелок или папула — плотные, выступающие над окружающей поверхностью образования диаметром 1–5 см. Цвет папул варьирует от красного, красно-бурого до серовато-желтого или цвета нормальной кожи. Поверхность может быть гладкой, блестящей, а может покрываться обильным количеством чешуек. По своей форме узелки могут быть выпуклыми, куполообразными или остроконечными.

Бугорок — инфильтративный элемент, расположенный в дерме, возвышающийся в дерме, плотной или тестоватой консистенции.

Узел — крупный инфильтративный плотный элемент шаровидной или овоидной формы, располагающийся в глубоких слоях дермы и подкожной жировой клетчатки.

Бляшка — плоский элемент различных размеров, плотной консистенции, выступающий над уровнем кожи и не распространяющийся в глубь ее, часто образуется в результате слияния папул.

Пузырек (везикула) — полостной поверхностный элемент, наполненный серозным прозрачным содержимым.

Пузырь (булла) — крупный полостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, круглой или овальной формы, содержащий жидкость.

Гнойничок (пустула) — полостной элемент различных размеров, содержащий гной.

Волдырь (уртика) — бесполостной элемент, возникающий за счет острого ограниченного отека сосочкового слоя дермы.

Комедоны — роговые пробки, пропитанные секретом сальных желез, задерживающиеся в волосяных фолликулах. Различают открытые (черные) и закрытые (белые) комедоны.

Первичные элементы кожи могут сопровождаться вторичными морфологическими элементами, к которым относятся чешуйки, корки, ссадины, трещины, эрозии (язва), рубец, лихенификация.

Чешуйки. Разрыхленные, отторгнувшиеся роговые пластинки, потерявшие связь с подлежащими тканями.

Корка — ссохшийся экссудат, по виду бывают серозные, геморрагические, гнойные.

Ссадина (экскориация) — возникает вследствие механического повреждения кожи (расчесы, царапины). В зависимости от интенсивности повреждения ссадины бывают поверхностные (в пределах эпидермиса) или глубокие (в толще дермы).

Трещины — дефект кожи вследствие линейного ее разрыва при длительной воспалительной инфильтрации, сухости и утрате эластичности кожи.

Эрозия — поверхностный дефект в пределах эпидермиса, образующийся после вскрытия экссудативных первичных элементов (пузырька, пузыря, гнойничка).

Язва — глубокий дефект кожи — дермы и подкожной клетчатки.

Рубец — новообразованная ткань кожи, возникающая в местах глубоких ее повреждений для замещения этого дефекта грубой волокнистой соединительной тканью.

Лихенификация — утолщение кожи вследствие различных воспалительных инфильтратов.

Наиболее часто встречающиеся сочетания первичных элементов кожи, которые важны для проведения дифференциальной диагностики.

1. Папулезно-сквамозные высыпания (папулы и бляшки) с шелушением встречаются при таких заболеваниях:

а) атопический дерматит;
б) аллергический контактный дерматит;
в) контактный дерматит;
г) розовый лишай;
д) дерматофития;
е) псориаз;
и) себорейный дерматит.

2. Фолликулярно-папулезные высыпания (папулы вокруг волосяных фолликул):

а) угри обыкновенные;
б) розацеа;
в) фолликулит;
г) периоральный дерматит.

3. Инфильтративные и воспалительные процессы в коже и подкожной клетчатке (определяют типы кожной реакции):

а) крапивница;
б) саркоидоз;
в) кольцевидная гранулема;
г) узловатая гранулема.

4. Пурпура и петехии образуются в результате выхода эритроцитов из воспаленных и пораженных сосудов в окружающие ткани.

При этом выделяют пальпируемую пурпуру:

а) геморрагический васкулит;
б) аллергический васкулит;
в) инфекционные процессы и

не пальпируемую пурпуру, которая может наблюдаться при таких состояниях, как:

а) тромбоцитопения;
б) медикаментозная;
в) диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром);
г) стероидная;
д) при амилоидозе.

5. Пузырчатые дерматозы (везикулы, пузыри, пустулы):

а) аутоиммунные — буллезный пемфигоид, вульгарная пузырчатка, приобретенный буллезный эпидермолиз;
б) врожденные — буллезный эпидермолиз, эпидермолитический гиперкератоз;
в) инфекционные — опоясывающий герпес, простой герпес, импетиго;
г) аллергические — синдром Стивенса–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.

Дифференциальная диагностика

А. Папулезно-сквамозная сыпь характеризуется образованием папул и бляшек, сочетающихся с шелушением. Следует проводить дифференциальный диагноз между псориазом, розовым лишаем, грибковой инфекцией и монетовидным дерматитом (табл. 1).

Б. Пузырьково-буллезная сыпь. При появлении пузырьковой (везикулезной) сыпи следует знать, что везикулы могут быть проявлением инфекции (ветряной оспы или опоясывающего герпеса), аутоиммунного заболевания или реакций на внешние воздействия. Буллезная сыпь бывает при буллезном импетиго, укусах насекомых, синдроме Стивенса–Джонсона (табл. 2).

В. Пурпура и петехии. Пурпура и петехии являются симптомами поражения сосудов. Пурпура — крупные кровоизлияния в кожу. Наблюдается при васкулитах и сепсисе. Петехии — капиллярные кровоизлияния, имеющие вид красных точечных пятнышек, которые при надавливании не бледнеют. Петехии локализуются, как правило, на нижних конечностях.

Петехии и пурпура являются дифференциально-диагностическим признаком таких заболеваний, как геморрагический и аллергический васкулиты; таких состояниях, как тромбоцитопения медикаментозная, ДВС-синдром, амилоидоз и ряда инфекционных заболеваниях (табл. 3).

Г. Фолликулярно-папулезная сыпь. Таким образом, дифференциальная диагностика кожных сыпей существенно зависит от профессионального мастерства врача, его знаний и навыков. Следует применить научный подход при проведении диагностического поиска. Для установления диагноза целесообразно использовать анамнестические сведения, результаты физикального осмотра, определить дополнительные методы обследования и проинтерпретировать полученные данные (табл. 4).

Литература

Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии / Пер. с нем. Под редакцией А. А. Кубановой. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 1248 с.
Атопический дерматит: Руководство для врачей / Под ред. Ю. В. Сергеева. М.: Медицина для всех, 2002. 183 с.
Кулага В. В., Романенеко И. М. Аллергические заболевания кожи. К.: Здоровье, 1997. 256 с.
Скрипкин Ю. К., Шарапова Г. Я. Кожные и венерические болезни. М.: Медицина, 1997. 320 с.
Справочник-путеводитель практикующего врача «2000 болезней от А до Я». 2-е изд., перераб. и доп. 2003. 1344 с.

В. А. Ревякина, доктор медицинских наук, профессор

НИИ питания РАМН, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: 5356797@mail.ru

Дифференциальные признаки заболеваний кожи, сопровождающихся папулезно-сквамозной сыпью с шелушением

Дифференциальные признаки заболеваний кожи, сопровождающихся везикулезной и буллезной сыпью

Пурпура и петехии

Дифференциальные признаки заболеваний кожи, сопровождающихся фолликулярно-папулезной сыпью

Купить номер с этой статьей в pdf

Вирусная экзантема у детей проявляется сыпью на коже, обычно розового или красного цвета, ее характер зависит от вида возбудителя. Таким образом организм реагирует на вирус. Сыпь в подавляющем большинстве случаев проходит самостоятельно, однако иногда появляется необходимость проведения симптоматической терапии.

Этиология

Провоцирующих факторов возникновения экзантемы существует немало, большинство ученых склоняются к мысли, что заболевание может вызвать:

вирус кори,
краснуха,
герпес 6 типа,
вирус Эпштейна-Барр,
энтеровирус,
цитомегаловирус.

Данные возбудители приводят к появлению новообразований на коже в виде папул и пятен.

Сыпь, которая напоминает пузырьки, образуется в результате воздействия микроорганизмов герпеса 1 типа, вируса Коксаки и вируса, провоцирующего формирование ветряной оспы и опоясывающего герпеса.

К появлению гиперемии и элементов сыпи папуло-везикулезного характера приводят аденовирусы и энтеровирусы. Поражение парвовирус B19 характеризуется образованием сыпи на коже в виде кружева.

Патогенез

После проникновения в организм ребенка вирусы свободно циркулируют в кровяном русле, попадая ко всем тканям, в том числе и к коже. Это приводит к появлению сыпи. Указанный механизм развития характерен для энтеровирусов и вируса герпеса 1 типа.

Инфекционная сыпь, спровоцированная вирусом краснухи, появляется на основе реакции иммунитета на воздействие возбудителя.

Клиническая картина

Инкубационный период экзантемы вирусного происхождения продолжается 4-16 суток. Наблюдается повышение температуры тела, держится она на достаточно высоком уровне в течение 4 дней. В результате интоксикации наблюдается истощение организма, что сказывается на общем состоянии малыша. Ребенок становится вялым, теряет аппетит и интерес к происходящему вокруг, наблюдается нарушение сна и приступы тошноты.

После снижения температуры на коже появляется сыпь, параллельно с этим пальпируются увеличенные лимфатические узлы, наблюдается покраснение глаз. Характеризующей особенностью экзантемы является то, что нажатие на пораженные участки приводит к их обесцвечиванию. Когда давление прекращается, сыпь снова появляется. Возникновение элементов сыпи не влечет за собой появления зуда, исключением является лишь ветряная оспа.

Обязательно обратиться к врачу необходимо в следующих случаях:

давление на элементы сыпи не влечет к их исчезновению,
пораженные участки тела чешутся,
существенно ухудшается состояние ребенка, появляется рвота, расстройства пищеварения и повышение температуры до высоких показателей.

Патологический процесс отличается чрезвычайно быстрым течением. Данные проведенных наблюдений указывают на то, что сыпь не сопровождается появлением насморка, кашля и чихания, даже в условиях скачков температуры тела. У грудничков может наблюдаться частое биение родничка.

Температура тела несколько снижается утром. Нужно помнить, что высокие ее показатели могут спровоцировать судороги. Они не оказывают негативного влияния на нервную систему и исчезают после снижения температуры.

Внезапная экзантема диагностируется в детском возрасте. Появление подобных симптомов у взрослого человека может свидетельствовать о достаточно опасной патологии, поэтому пренебрегать визитом к врачу не рекомендовано.

Классификация

Внезапная вирусная экзантема бывает:

Кореподобная (инфекционная) характеризуется появлением гиперемированных пятен склонных к слиянию, во время проведения пальпации ощущаются бугорки.
Спровоцированная парвовирусом В19 характеризуется появлением сыпи сначала на лице, а затем на коленных и локтевых сгибах.
Вызванная ветряной оспой, при этом элементы сыпи располагаются на коже генерализованно.
Спровоцированная цитомегаловирусом, в таком случае сыпь локализуется на руках, ягодицах, носу и ушных раковинах.
Розеолезной, вызывается она вирусом герпеса. Наблюдается повышение температуры на фоне полного здоровья, через 3 суток она нормализуется, но появляется розовая сыпь. Любимыми участками ее локализации считается живот и спина, однако впоследствии в патологический процесс вовлекается кожа всей поверхности тела. Особенностью элементов сыпи является отсутствие склонности к слиянию. Через несколько дней внезапная экзантема бесследно проходит. Заболевание диагностируется у детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет.

Сначала сыпь появляется на грудной клетке, спине, животе и у лопаток. С течением времени наблюдается вовлечение в процесс кожи головы, рук и ног. Основными характеризующими особенностями элементов сыпи является их розовый оттенок и мелкоточечная (не более 4 мм) форма.

Появление сыпи не влияет на общее состояние ребенка, присутствует он на коже в течение 5 дней. В редких случаях может наблюдаться присутствие экзантемы, которая не сопровождается сыпью.

Диагностика

Диагноз внезапная вирусная экзантема устанавливают крайне редко, ведь патологическое состояние отличается скоротечностью. Продолжительность диагностических мероприятий превышают длительность самой болезни.

При обращении к врачу, прежде всего, проводится осмотр пациента, сбор жалоб и анамнестических данных. После этого назначается:

общий анализ крови,
исследование спинномозговой жидкости,
ПЦР-диагностика.

Для определения причины появления экзантемы специалист должен провести комплексную диагностику. Особое внимание обращают при этом на особенности сыпи, исчезает ли она при давлении. Отличаются новообразования тем, что несколько возвышаются над уровнем здоровой кожи.

Общий анализ крови свидетельствует о снижении количества лейкоцитов.

Если наблюдается осложненное течение экзантемы, может понадобиться консультация узких специалистов. Поэтому с обращением в медицинское учреждение тянуть не нужно.

Дифференциальная диагностика

В обязательном порядке должна проводиться сравнительная диагностика, ведь это поможет правильно поставить диагноз и назначить адекватную схему лечения. Внезапная экзантема сравнивается со следующими заболеваниями:

реакцией аллергического характера,
инфекционным мононуклеозом,
гипертермическим синдромом,
идиопатической инфекцией,
скарлатиной,
интоксикацией медикаментозными средствами.

Лечебные мероприятия

Специфической схемы лечения экзантемы не существует, элементы сыпи исчезают сами по себе тогда, когда организм самостоятельно справится с инфекцией. Запрещается наносить на пораженные участки зеленку и другие антисептические растворы до тех пор, пока ребенка не осмотрит врач.

Если у ребенка диагностирована корь или краснуха, ему необходим постельный режим, а также применение жаропонижающих препаратов на основе парацетамола. Для предупреждения присоединения бактериальной инфекции при наличии зуда назначают противоаллергические медикаментозные средства:

Зодак,
Зиртек,
Супрастин.

В любом случае назначается обильное питье, ведь это поможет вывести токсичные вещества из организма.

Для местного нанесения рекомендуется применять такие мази:

Фенистил,
Элоком,
Ла-Кри.

Применение этих мазей в течение пяти дней поможет устранить сыпь.

Ветрянка переносится в подавляющем большинстве случаев легко, элементы сыпи рекомендуется смазывать зеленкой или раствором перманганата калия.

Инфекцию герпетического характера лечат с помощью мази под названием Ацикловир. В более тяжелых случаях назначают противовирусные средства, такие как Арбидол, Анаферон.

Экзантема энтеровирусного происхождения требует назначения глюкокортикоидных средств для перорального приема.

Детей, пребывающих на грудном вскармливании, рекомендовано как можно чаще прикладывать к груди. Объясняется такая необходимость тем, что грудное молоко матери содержит большое количество антител, помогающих бороться с заболеванием.

Если пораженные участки кожного покрова пересушенные, их можно смазывать детским кремом.

В комнате, где находится больной ребенок, должен быть прохладный увлажненный воздух, ведь в противном случае малыш будет потеть, что усложнит течение болезни. Поэтому нужно как можно чаще проветривать помещение и проводить влажную уборку.

Устранить сыпь можно и с помощью рецептов из народных источников, но такое лечение должно согласовываться с врачом. Оправданным считается применение ванн, приготовленных на основе отваров из лекарственных растений, таких как:

ромашка,
череда,
календула,
чистотел.

К воде в ванне рекомендуется добавлять несколько капель масла пихты.

На пораженные участки кожи можно наносить свежий картофельный сок три раза в сутки. Для его приготовления необходимо натереть картофель на мелкой терке и отжать.

Положительная динамика наблюдается, если поить ребенка чаями, приготовленными на основе:

сухих ягод малины,
черники,
шиповника,
черной смородины,
черемухи.

Можно также использовать мелиссу, листья смородины и малины. Ребенку на период лечения лучше избегать пребывания под открытым солнцем, ведь это может усилить интенсивность появления сыпи.

Профилактика

Специфических мер профилактики не разработано. Для предупреждения формирования заболевания врачи рекомендуют соблюдать правила личной гигиены, свести к минимуму контакт с больными людьми.

Во время эпидемий инфекционных заболеваний в детских образовательных учреждениях должен вводиться карантин, это позволит снизить уровень заражения инфекциями вирусного происхождения и предупредить появление элементов сыпи на коже.

Осложнения

Осложнения вирусной экзантемы диагностируются крайне редко. Единичные случаи были зарегистрированы у тех детей, иммунитет которых находится на низком уровне. Осложнения проявлялись нарушениями функционирования органов сердечно-сосудистой и пищеварительной системы, а также реактивным гепатитом, частыми рецидивами респираторных заболеваний, увеличением аденоидов.

Источник