Дифференциальный диагноз при геморрагической сыпи

Дифференциальный диагноз при геморрагической сыпи thumbnail
  1. Геморрагическая сыпь наблюдается при вы­ходе эритроцитов за пределы сосудов. Мел­кие (диаметр менее 3 мм) геморрагические пятна называют петехиями, крупные (диаметр более 3 мм) — экхимозами. Причинами геморрагической сыпи могут быть тромбоцитопения, тромбоцитопатия, дефицит факторов свертывания, воспалитель­ные и невоспалительные изменения сосудов. При сниженном количестве тромбоцитов наиболее веро­ятной причиной геморрагической сыпи служит тромбоцитопения (см. соответствующий раздел).
  2. При нормальном количестве тромбоцитов и нормальной коагулограмме следует опре­делить время кровотечения для исключе­ния тромбоцитопатии. Последнюю часто наблюда­ют при уремии. Тромбоцитопатия лежит в основе геморрагической сыпи, сопровождающей диспротеинемию (например, макроглобулинемия Вальден- стрема). Причиной геморрагической сыпи при миеломной болезни также является тромбоцитопатия.
  3. В отсутствие тромбоцитопении и тромбо­цитопатии геморрагическая сыпь может быть обусловлена изменениями сосудов. Изменения сосудов бывают воспалительные (васкулиты) или невоспалительные (атрофия перива- скулярной соединительной ткани при старческой пурпуре). Диагностика старческой и стероидной пурпуры основана на анамнезе и клинической картине, и обычно не требует биопсии. Старческая пурпура чаще всего локализуется на открытых участках тела (например тыльная поверхность кистей и предплечий). Развитию старческой пур­пуры способствует ежедневный прием аспирина.
  4. Биопсия очагов поражения при сенильной пурпуре, стероидной пурпуре, травмах и синдроме Гарднера-Даймонда не выявля­ет патологических изменении за исключением вы­хода эритроцитов за пределы сосудов. Синдром Гарднера-Даймонда обусловлен аутосенсибилиза­цией к эритроцитам. Предполагают, что такая ауто­сенсибилизация возникает в результате травм кожи, которые больной наносит сам себе.
  5. Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Ослера-Вебера-Рандю) представляет собой наследственное заболе­вание с аутосомно-доминантным типом наследова­ния. В основе заболевания лежит порок развития сосудов дермы и собственной пластинки слизи­стой с образованием патологических артериове- нозных сообщений. Геморрагическая сыпь обычно представлена множественными телеангиэктазиями на коже и слизистых и обусловлена повышен­ной ранимостью сосудов. Характерна кровоточи­вость слизистых, включая желудочно-кишечные кровотечения.
  6. Геморрагическая сыпь при амилоидозе обу­словлена повышенной ранимостью сосудов в результате отложения амилоида в стенке сосудов и вокруг нее. Сыпь часто локализована во­круг глаз. Она возникает после незначительных травм кожи (симптом щипка).
  7. Геморрагическую сыпь наблюдают при ал­лергических васкулитах кожи. В основе этих васкулитов лежат иммунокомплексные аллергические реакции. Сыпь чаще всего представлена пальпируемой пурпурой. Гистологи­чески выявляют так называемый лейкоцитокла- стический васкулит. К аллергическим васкулитам кожи относят болезнь Шенлейна-Геноха.
  8. Одной из причин аллергических васкули­тов кожи являются лекарственные средст­ва. Аллергические васкулиты кожи могут возникать при приеме аллопуринола, тиазидных диуретиков, сульфаниламидов, хинидина, фени- тоина, НПВС, тетрациклина, пенициллина, циметидина и кетоконазола.
  9. Другой причиной пальпируемой пурпуры служит септическая эмболия. Септическая эмболия может быть обусловлена различ­ными бактериями, но чаще всего грамотрицатель- ными кокками (менингококки, гонококки) и рик- кетсиями. При биопсии выявляют тромбы в кро­веносных сосудах.
  10. Болезнь Шенлейна-Геноха проявляется пе­техиями и пальпируемой пурпурой в сочетании с артралгией, болью в животе, меле­ной, гематурией, иногда одышкой и инфильтратами легких. Поражение кожи и внутренних органов обу­словлено аллергическими реакциями, вызванными IgA-иммунными комплексами.
  11. Криоглобулины при смешанной криоглобулинемии состоят из двух иммуноглобулинов (чаще всего IgG-IgM). Смешанной криоглобулинемией сопровождается ряд аутоим­мунных заболеваний — синдром Шегрена, ревма­тоидный артрит и СКВ. При биопсии иногда вы­являют лейкоцитокластический васкулит.
  12. Гранулематоз Вегенера — системный вас­кулит, характеризующийся триадой клинических признаков (поражение верхних дыхательных путей, легких и почек) и триадой морфологических признаков (некротические гра­нулемы верхних дыхательных путей и легких, вас­кулит с поражением артерий и вен, гломерулит). Сыпь при этом заболевании проявляется в виде пальпируемой пурпуры, папул и язв. Поражение кожи наблюдают у 25% больных на ранних стади­ях и у половины больных на более поздних стади­ях заболевания.


Источник

Смотри много фото сыпи Температура и сыпь.

Данные Табл. 1.1, в которой суммированы признаки основных экзантем, позволяют сделать ряд дифференциально-диагностических обобщений.

  • Появление сыпи в 1-й день болезни характерно для бактериальных инфекций.
  • При вирусных инфекциях сыпь появляется со 2-го дня болезни и позже.
  • Везикулезная сыпь на фоне температуры характерна только для вирусных инфекций.

Отличить бактериальную экзантему от вирусной помогает тяжесть состояния, интоксикация и отсутствие катаральных явлений, которые характерны для многих вирусных экзантем. Для вирусных экзантем характерны пятнисто-папулезные и/или везикулезные элементы, тогда как для сыпей при общих бактериальных инфекциях — эритематозный, мелкоточечный или геморрагический характер. Развитие симптомов шока характерно только для бактериальных инфекций. Собственно инфекции кожи (см. ниже) не только отличаются по морфологии элементов, но и редко сопровождаются общим лихорадочным состоянием. Геморрагические сыпи при бактериальных экзантемах следует дифференцировать с таковыми у больных с геморрагическим васкулитом Шенлейна-Геноха, идеопатической тромбоцитопенической пурпурой — болезнью Верльгофа, сывороточной болезнью, мультиформной эритемой, синдромом Лайела, крапивницей, гемолитико-уремическим синдромом (ГУС), Конго-Крымской геморогической лихорадкой (ККГЛ), геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС).

Читайте также:  Сыпь на руках чешется и жжет

Табл.1.1 Дифференциальный диагноз острых экзантемных инфекций

ИнфекцииНа какой день болезни появляется сыпь, температураСыпь: характер, локализация, этапностьДлительность высыпания

Вирусные экзантемы с пятнисто-папулезной сыпью

Внезапная экзантема (детская розеола)На 4-5-й день высокой Т°С без видимого очага.Пятнисто-папулёзная, одномоментное высыпание, больше на туловище.Одномоментное высыпание на фоне падения Т°С.
Корь3-5-й день высо­кой Т°С, кашель, конъюнктивит, с- м Коплика.Папулёзная, обильная. Этапность: лицо → туловище → конечности.Высыпает 3 дня с падением Т°С. Пигментация, отрубевидное шелушение.
Краснуха1-2-й день катара с небольшой Т°С, увеличение заты­лочных л/узлов.Пятнисто-папулёзная, часто необильная, этапность как при кори, но иногда менее чёткая.2-3 дня без Т°С. Пигментации и шелушения обычно не бывает!!!
Парвовирусная В-19 (инфекционная эритема)2-5-й день легко­го заболевания с невысокой Т°С.Папулёзная, меняющаяся, кру­жевная симметричная, на кис­тях, стопах, сливная на щеках.3-6 дней, возмож­но рецидивирование.
ECHO-экзантемаНа 4-5-й день вы­сокой Т°С без дру­гих проявлений.Пятнисто-папулёзная, бледная. В основном, на туловище (грудь, живот).Высыпание на фоне падения Т°С.

Вирусные экзантемы с везикулезными и папулезными высыпаниями

Ветряная оспа1-2-й день на фоне высокой Т°С, катара.Папула → везикула → пустула →
корочка. Все тело (250- 500 элементов), этапности нет.
3-4 дня.
Вирус простого герпесаПервичная инфекция: 1-3-й день Т°С, стоматит.На фоне экземы (Капоши) везикулы, пустулы «с пуп­ком», гнойная суперинфекция.Высыпания 7-12 дней на фоне высокой Т°С.
Рецидив: 1-й день Т°С (при других инфекциях).Мелкие везикулы на губе, крыльях носа, вокруг рта, на гениталиях у подростков.1-2 дня при рецидивах инфек­ции.
Энтеровирусная «рот-стопа-кисть»2-3-й день болезни с поражением слизистой рта.Везикулёзная сыпь на кистях и стопах (больше тыль­ной стороны), этапности нет.До 1 недели.
Кавасаки болезньНа фоне Т°С>38°, лимфоузел >1,5 см инъекция склер, трещины губ.Полиморфная, кореподобная по всему телу, отек ладоней и подошв, энантема.Пластинчатое шелушение стоп и кистей со 2-й недели, Т°С 2-3 недели.

Бактериальные экзантемы

БоррелиозНа фоне Т>38°С, озноба, миалгий и артралгий.Участок мигрирующей эритемы вокруг укуса клеща 5-15 см, иногда с сателлитами.Мигрирует в тече­ние фебрильного периода (до 1 недели).
МенингококцемияВ 1-й день >38°С, озноб, интоксикация, стадии комы.Пятна, папулы быстро превращаются в петехии — на туловище, конечностях.Быстрое развитие ДВС, шока.
Синдром ошпарен­ной кожиОстрое начало с Т°С, интоксикация, эри­тема с 1-го дня.Эритема, сыпь — вокруг рта, быстро распространяющаяся по коже, буллы, десквамация.Заживление без рубцов.
Синдром токсического шокаОстрейшее начало с Т>38°С, часто с рвоты, поноса, миалгии.Диффузная эритема и/или то­чечная сыпь. Вся кожа (как солнечный ожог), гиперемия слизистых.Шелушение через 7-10 дней, потеря волос через 1-2 месяца.
СкарлатинаВ 1-й день Т>38°С, ангина, часто лимфаденит.Точечная сыпь, гиперемия кожи везде, кроме носогубного треугольника.Пластинчатое ше­лушение с конца 1-й до 3-6 недель.

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

Смотри много фото сыпи Температура и сыпь.

Источник

В практике врача-педиатра достаточно часто встречаются пациенты с сыпью, требующие детализации и постановки диагноза. При условии большого опыта у врача постановка диагноза в большинстве случаев не вызывает затруднений. Однако редкие заболевания с поражением кожи далеко не всегда диагностируются; как правило, такие пациенты наблюдаются с ошибочным диагнозом, получая при этом неадекватное лечение. В таких случаях огромное значение имеет квалификация врача, в связи с этим повышение профессионального уровня и расширение его знаний в этой области представляется весьма актуальным.

Читайте также:  Сыпь на веках и руках что это

Как проводить диагностический поиск, если у вашего пациента сыпь? Как правило, диагноз основывается на осмотре и на ощупывании кожи. Важно не только осмотреть кожу, но и распознать то, что вы увидели. Это означает отграничить главные симптомы от второстепенных. При этом построение правильного диагноза возможно только на основе оценки симптомов заболевания и их правильного последующего анализа, подтвержденных при необходимости дополнительными методами исследований. Следовательно, при дифференциальной диагностике кожных сыпей эффективным является сопоставление данных клинического осмотра и результатов лабораторных, морфологических и инструментальных методов исследования.

При заболеваниях с поражением кожи в первую очередь необходимо распознать типичный элемент сыпи, или первичный элемент, а затем следует уточнить характер распределения элементов сыпи.

К первичным элементам кожной сыпи относятся пятно, узелок, бугорок, узел, пузырек, пузырь, гнойничок, волдырь.

Пятно — участок эпидермиса, отличающийся по цвету от остальной кожи и находящийся с ней на одном уровне. Выделяют малые (размером менее 1 см) и большие (размером более 1 см) пятна. В зависимости от цвета пятна могут быть эритемными, геморрагическими, телеангиэктатическими, дисхромическими.

Эритемные пятна обусловлены нарушениями кровообращения и являются выражением воспалительных процессов, инфекционных болезней, вазомоторных, психических расстройств, механических, физических, химических и др. раздражителей. При нажатии пальцем они исчезают полностью или почти полностью.

Геморрагические пятна обусловлены кровоизлияниями на кожу и отличаются от эритемных тем, что не исчезают при давлении, а от пигментированных пятен их отличает сравнительное быстрое изменение окраски. Цвет геморрагических пятен изменяется от ярко-красного до желтого (точечные геморрагические пятна называют петехиями, множественные, небольшой величины — пурпурой, линейные — вибисек, более крупные неправильных очертаний — экхимозами, значительными кровоподтеками).

Телеангиэктатические пятна являются результатом стойкого расширения поверхностных кожных сосудов и капилляров, образующих ограниченные пятна или мелкие сосудистые сетки.

Дисхромические пятна обусловлены увеличением (гиперхромные), уменьшением (гипохромные) или полным (ахромические) отсутствием кожного пигмента (меланина).

Узелок или папула — плотные, выступающие над окружающей поверхностью образования диаметром 1–5 см. Цвет папул варьирует от красного, красно-бурого до серовато-желтого или цвета нормальной кожи. Поверхность может быть гладкой, блестящей, а может покрываться обильным количеством чешуек. По своей форме узелки могут быть выпуклыми, куполообразными или остроконечными.

Бугорок — инфильтративный элемент, расположенный в дерме, возвышающийся в дерме, плотной или тестоватой консистенции.

Узел — крупный инфильтративный плотный элемент шаровидной или овоидной формы, располагающийся в глубоких слоях дермы и подкожной жировой клетчатки.

Бляшка — плоский элемент различных размеров, плотной консистенции, выступающий над уровнем кожи и не распространяющийся в глубь ее, часто образуется в результате слияния папул.

Пузырек (везикула) — полостной поверхностный элемент, наполненный серозным прозрачным содержимым.

Пузырь (булла) — крупный полостной элемент, возвышающийся над поверхностью кожи, круглой или овальной формы, содержащий жидкость.

Гнойничок (пустула) — полостной элемент различных размеров, содержащий гной.

Волдырь (уртика) — бесполостной элемент, возникающий за счет острого ограниченного отека сосочкового слоя дермы.

Комедоны — роговые пробки, пропитанные секретом сальных желез, задерживающиеся в волосяных фолликулах. Различают открытые (черные) и закрытые (белые) комедоны.

Первичные элементы кожи могут сопровождаться вторичными морфологическими элементами, к которым относятся чешуйки, корки, ссадины, трещины, эрозии (язва), рубец, лихенификация.

Чешуйки. Разрыхленные, отторгнувшиеся роговые пластинки, потерявшие связь с подлежащими тканями.

Корка — ссохшийся экссудат, по виду бывают серозные, геморрагические, гнойные.

Ссадина (экскориация) — возникает вследствие механического повреждения кожи (расчесы, царапины). В зависимости от интенсивности повреждения ссадины бывают поверхностные (в пределах эпидермиса) или глубокие (в толще дермы).

Трещины — дефект кожи вследствие линейного ее разрыва при длительной воспалительной инфильтрации, сухости и утрате эластичности кожи.

Читайте также:  Сыпь на руках и ногах у взрослого фото с пояснениями

Эрозия — поверхностный дефект в пределах эпидермиса, образующийся после вскрытия экссудативных первичных элементов (пузырька, пузыря, гнойничка).

Язва — глубокий дефект кожи — дермы и подкожной клетчатки.

Рубец — новообразованная ткань кожи, возникающая в местах глубоких ее повреждений для замещения этого дефекта грубой волокнистой соединительной тканью.

Лихенификация — утолщение кожи вследствие различных воспалительных инфильтратов.

Наиболее часто встречающиеся сочетания первичных элементов кожи, которые важны для проведения дифференциальной диагностики.

1. Папулезно-сквамозные высыпания (папулы и бляшки) с шелушением встречаются при таких заболеваниях:

  • а) атопический дерматит;

  • б) аллергический контактный дерматит;

  • в) контактный дерматит;

  • г) розовый лишай;

  • д) дерматофития;

  • е) псориаз;

  • и) себорейный дерматит.

2. Фолликулярно-папулезные высыпания (папулы вокруг волосяных фолликул):

  • а) угри обыкновенные;

  • б) розацеа;

  • в) фолликулит;

  • г) периоральный дерматит.

3. Инфильтративные и воспалительные процессы в коже и подкожной клетчатке (определяют типы кожной реакции):

  • а) крапивница;

  • б) саркоидоз;

  • в) кольцевидная гранулема;

  • г) узловатая гранулема.

4. Пурпура и петехии образуются в результате выхода эритроцитов из воспаленных и пораженных сосудов в окружающие ткани.

При этом выделяют пальпируемую пурпуру:

  • а) геморрагический васкулит;

  • б) аллергический васкулит;

  • в) инфекционные процессы и

не пальпируемую пурпуру, которая может наблюдаться при таких состояниях, как:

  • а) тромбоцитопения;

  • б) медикаментозная;

  • в) диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром);

  • г) стероидная;

  • д) при амилоидозе.

5. Пузырчатые дерматозы (везикулы, пузыри, пустулы):

  • а) аутоиммунные — буллезный пемфигоид, вульгарная пузырчатка, приобретенный буллезный эпидермолиз;

  • б) врожденные — буллезный эпидермолиз, эпидермолитический гиперкератоз;

  • в) инфекционные — опоясывающий герпес, простой герпес, импетиго;

  • г) аллергические — синдром Стивенса–Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.

Дифференциальная диагностика

А. Папулезно-сквамозная сыпь характеризуется образованием папул и бляшек, сочетающихся с шелушением. Следует проводить дифференциальный диагноз между псориазом, розовым лишаем, грибковой инфекцией и монетовидным дерматитом (табл. 1).

Б. Пузырьково-буллезная сыпь. При появлении пузырьковой (везикулезной) сыпи следует знать, что везикулы могут быть проявлением инфекции (ветряной оспы или опоясывающего герпеса), аутоиммунного заболевания или реакций на внешние воздействия. Буллезная сыпь бывает при буллезном импетиго, укусах насекомых, синдроме Стивенса–Джонсона (табл. 2).

В. Пурпура и петехии. Пурпура и петехии являются симптомами поражения сосудов. Пурпура — крупные кровоизлияния в кожу. Наблюдается при васкулитах и сепсисе. Петехии — капиллярные кровоизлияния, имеющие вид красных точечных пятнышек, которые при надавливании не бледнеют. Петехии локализуются, как правило, на нижних конечностях.

Петехии и пурпура являются дифференциально-диагностическим признаком таких заболеваний, как геморрагический и аллергический васкулиты; таких состояниях, как тромбоцитопения медикаментозная, ДВС-синдром, амилоидоз и ряда инфекционных заболеваниях (табл. 3).

Г. Фолликулярно-папулезная сыпь. Таким образом, дифференциальная диагностика кожных сыпей существенно зависит от профессионального мастерства врача, его знаний и навыков. Следует применить научный подход при проведении диагностического поиска. Для установления диагноза целесообразно использовать анамнестические сведения, результаты физикального осмотра, определить дополнительные методы обследования и проинтерпретировать полученные данные (табл. 4).

Литература

  1. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии / Пер. с нем. Под редакцией А. А. Кубановой. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 1248 с.

  2. Атопический дерматит: Руководство для врачей / Под ред. Ю. В. Сергеева. М.: Медицина для всех, 2002. 183 с.

  3. Кулага В. В., Романенеко И. М. Аллергические заболевания кожи. К.: Здоровье, 1997. 256 с.

  4. Скрипкин Ю. К., Шарапова Г. Я. Кожные и венерические болезни. М.: Медицина, 1997. 320 с.

  5. Справочник-путеводитель практикующего врача «2000 болезней от А до Я». 2-е изд., перераб. и доп. 2003. 1344 с.

В. А. Ревякина, доктор медицинских наук, профессор

НИИ питания РАМН, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: 5356797@mail.ru

Дифференциальные признаки заболеваний кожи, сопровождающихся папулезно-сквамозной сыпью с шелушением

Дифференциальные признаки заболеваний кожи, сопровождающихся везикулезной и буллезной сыпью

Пурпура и петехии

Дифференциальные признаки заболеваний кожи, сопровождающихся фолликулярно-папулезной сыпью

Купить номер с этой статьей в pdf

Источник