Картина звездное небо сыпь
1. Этиологический фактор: вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая (VZV).
2. Патогенез: ворота инфекции: верхние дыхательные пути и/или конъюнктива → проникает в регионарные лимфатические узлы, а через несколько дней в печень и селезенку (репликация) → виремия и инфицирование клеток кожи и слизистых оболочек (а также многих других тканей и органов) → входит в теневую фазу в клетках заднекорешковых ганглиев (после многих лет возможна реактивация в виде опоясывающего лишая).
3. Резервуар и путь передачи: люди — единственный резервуар; источник инфекции — больной ветряной оспой, реже опоясывающим лишаем; инфекция передается воздушно-капельным путем, через прямой контакт или через плаценту.
4. Факторы риска (более тяжёлого течения и осложнений): возраст >20 лет; беременность, особенно II и III триместр (тяжелая пневмония, смерть); иммуносупрессия, в том числе хроническая кортикостероидная терапия (>1 мг преднизолона/кг массы тела/сут ≥14 дней) и значительные дефициты клеточного иммунитета (тяжелое течение, смерть); новорожденные матерей, которые заболели оспой (появление сыпи) в течение 5 дней до родов или до 48 ч после них (тяжелое течение, смерть).
5. Инкубационный период и контагиозность: инкубационный период составляет 10–21 день (ср. 14; у новорожденных и младенцев более короткий; у пациентов с ослабленным иммунитетом длиннее – до 35 дней); контагиозность для контактирующих людей очень большая (при домашних контактах >90 %), начиная с 48 ч перед появлением первых элементов сыпи до высыхания (покрытия коркой) последних пузырьков (обычно ≈7 дней); новорожденные и младенцы с синдромом врожденной ветряной оспы не инфицируют контактирующих с ними людей.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА наверх
Редко протекает бессимптомно.
1. Период продромальных симптомов: 1–2 дня до появления сыпи (чаще у подростков и взрослых), гриппоподобные симптомы — лихорадка/лихорадочное состояние, недомогание, головная и мышечная боль, фарингит, ринит, снижение аппетита; иногда кратковременное покраснение кожи; боль в животе, реже диарея.
2. Период сыпи:
1) зудящая везикулярная сыпь по всему телу — изначально эритематозные пятна, затем папулы ср. 5–10 мм, на которых появляются мелкие пузырьки, наполненные прозрачной, затем мутной жидкостью. Через 2–3 дня появляются пустулы, засыхающие корки после следующих 3–4 дней. После отпадения корочек переходящие небольшие шрамы и пятна, исчезают бесследно при неосложненных формах. В состояниях ослабленного иммунитета возможны геморрагические экзантемы и образование буллезных элементов. Экзантемы появляются поэтапно в течение первых 3–4 дней, окончательно развитая сыпь принимает характер ложного полиморфизма, т. е. присутствуют все этапы эволюции экзантемы (картина звездного неба →рис. 18.1-5). Сыпь появляется на голове (также на волосистой части) и туловище, затем на плечах, в конце на нижних конечностях; реже на руках и стопах. Тяжесть разная — от нескольких до сотни экзантем. В 10–20 % случаев также на слизистой оболочке полости рта и горла, половых органах, а также конъюнктиве и роговице (малые изъязвления).
Рисунок 18.1-5. Ветряная оспа (ветрянка) — везикулярная сыпь на коже, изменения на различных стадиях развития (картина «звездного неба»)
2) лихорадка (обычно в течение первых 4 дней сыпи), увеличение лимфатических узлов, фарингит.
3. Врожденная ветряная оспа: клиническая картина зависит от стадии беременности, на которой произошло инфицирование VZV. Болезнь в I и II триместре → замирание плода или синдром врожденной ветряной оспы у ребенка (1–2 % детей, чьи матери заболели до 20 недели беременности) — деформация конечностей, глубокие шрамы кожи, пороки центральной нервной системы (микроцефалия, гидроцефалия), катаракта, ретинит и увеит. Заболевание после 20 нед. беременности — у ребенка нет никаких симптомов ветряной оспы, но в раннем возрасте может появиться опоясывающий лишай. Появление сыпи у матери в течение 5 дней до родов или в течение 48 часов после — ветряная оспа с очень тяжелым течением у новорождённого (отсутствие защитных антител от матери), пневмония и гепатит, вызванные вирусом VZV; смертность без противовирусной терапии до 30 %.
4. Ветряная оспа у вакцинированных людей:
легкое течение, часто без лихорадки; обычно немного (до 50) макуло-папулезных экзантем (напоминают укусы насекомых; как правило, везикулы не появляются).
ДИАГНОСТИКАнаверх
Дополнительные методы исследования
1. Идентификация этиологического фактора
1) выделение вируса (материал: жидкость из пузыря) — в клеточной культуре или идентификация ДНК VZV методом ПЦР;
2) определение антигенов VZV в клетках эпидермиса методом прямой иммунофлюоресценции (материал: соскобы со дна везикулы);
3) серологические методы — не подходят для экспресс-диагностики; определение специфических IgG в сыворотке обычно используются для подтверждения ранее перенесенной инфекции и иммунитета; доступные коммерческие тесты ИФА (ELISA) непригодны для оценки специфических антител после вакцинации (часто ложно отрицательные результаты) — исследование иммунного ответа после вакцинации не рекомендуется.
Диагностические критерии
Диагноз, как правило, на основе клинической картины и данных анамнеза (контакт с больными). Дополнительные исследования показаны только в сомнительных случаях — как правило, у пациентов с иммуносупрессией и у беременных женщин, когда важным является лечение причины заболевания.
Дифференциальная диагностика
Диссеминированная форма герпеса, генерализованный опоясывающий герпес, инфицирование вирусом Коксаки или энтеровирусами; в нетипичных случаях — контагиозное импетиго, аллергическая сыпь (напр., медикаментозная), укусы насекомых, пузырчатый лишай, угри.
ЛЕЧЕНИЕ У пациентов ≤12 лет с нормальным иммунитетом и при мягком течении оспы → только симптоматическое лечение. В каждом случае показана ежедневная ванна (душ) с деликатным осушением кожи полотенцем. наверх
Антивирусная терапияПоказано в случае осложнений, вызванных инфицированием VZV, тяжелого течения оспы или в группах риска осложнений. Препарат первого выбора → ацикловир:
1) здоровые подростки и взрослые (в том числе женщины во II и III триместре беременности) → 800 мг п/о 5 × в день (с ночным перерывом) в течение 7 дней, необходимо начать в течение 24 часов после появления сыпи;
2) осложнения, вызванные VZV, очень тяжелое течение или каждый больной с нарушением клеточного иммунитета (первичная или вторичная недостаточность, в том числе иммуносупрессия) → 10 мг/кг массы тела в/в инфузия в большом разведении (≤4 мг/мл) в течение ≥1 ч каждые 8 ч в течение 7–10 дней.
Из-за риска кристаллизации в почках, во время лечения необходима хорошая гидратация пациента (обильный диурез) → перед введением лекарственного препарата в/в показана инфузия кристаллоидов (объем, равный объему препарата) и контроль концентрации креатинина в сыворотке каждые 3 дня. При почечной недостаточности → коррекция дозы.
Симптоматическое лечение
1. Жаропонижающие препараты
: напр., парацетамол, не показан аспирин (повышенный риск развития синдрома Рея).
2. Противозудные препараты: антигистаминные препараты I поколения п/о, напр. диметинден (Фенистил); не показаны препараты для местного применения в виде порошка и суспензии (могут увеличивать риск вторичного бактериального инфицирования экзантем).
3. Анальгетики: в случае необходимости, показано применять парацетамол, ибупрофен или более сильные болеутоляющие препараты
ОСЛОЖНЕНИЯ наверхнаверх
1. Вторичное бактериальное инфицирование кожных экзантем:
наиболее частое осложнение, риск (особенно некротического фасциита) увеличивают НПВП, местные препараты для кожи (напр. пудра) и пренебрежение гигиеной. наверх
1) местные (чаще всего Streptococcus pyogens, Staphylococcus aureus) — абсцесс, флегмона, рожа, раневая скарлатина, синдром стрептококкового токсического шока (STSS);
2) инвазивные стрептококковые инфекции (S. pyogenes) — некротический фасциит, бактериемия и сепсис.
2. Пневмония: 1) ветряночная (интерстициальная) — наиболее частое осложнение у взрослых (до 20 % случаев), особенно у женщин во II и III триместре беременности и в состоянии иммуносупрессии (смертность до 40 %); как правило, развивается на 3–5 день болезни;
2) вторичная бактериальная (чаще всего S. aureus, в том числе Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) — может осложнять ветряночную пневмонию, или возникать независимо (также в период выздоровления); трудно отличить от ветряночной пневмонии; если есть сомнения, всегда необходимо подозревать бактериальную инфекцию.
3. Неврологические осложнения: 1) воспаление мозжечка (синдром мозжечковой атаксии) — проявляется в основном у детей в возрасте <15 лет (1/4000), обычно, на 1–3 нед. болезни, течение, как правило, легкое, проходит в течение 3–4 нед.;
2) энцефалит — возникает в основном у взрослых (1–2/1000), тяжелое течение, длится ≥2 нед., смертность 5–20 %, в 15 % случаев стойкий неврологический дефицит;
3) менингит, поперечный миелит, синдром Гийена-Барре, паралич черепных нервов, ретинит (могут возникнуть через несколько недель после заболевания).
4. Другие (редкие): синдром Рея (у пациентов, получавших аспирин, особенно у детей), миокардит, артрит, нефрит, симптоматический гепатит, тромбоцитопения, уретрит и/или цистит (дизурия).
ПРОГНОЗ наверхнаверх
У людей с нормальным иммунитетом, течение обычно, легкое; болезнь оставляет длительный иммунитет к ветряной оспе (на всю жизнь). В группах риска оспа длится дольше, имеет более тяжёлое течение, риск осложнений выше. Смерть в результате осложнений ветряной оспы случается редко (1/50 000 заболеваний; у взрослых 1/3000), но у пациентов с ослабленным иммунитетом смертность до 15 %, а при пневмониях у женщин во время беременности ≈40 %. наверх
ПРОФИЛАКТИКА
Специфические методы наверх
1. Вакцинация
→разд. 18.11 — основной метод профилактики.
2. Пассивная иммунопрофилактика
(специфический иммуноглобулин — VZIG →разд. 18.11) при постэкспозиционной профилактике: 1) новорожденные, матери которых заболели ветряной оспой между 5 днем до родов и на второй день после родов;наверх
2) пациенты (невакцинированные, не болевшие ветряной оспой) со значительным клеточным иммунодефицитом (первичным или приобретенным, напр. в состоянии иммуносупрессии) после контакта с больным ветряной оспой.
3. Фармакологическая профилактика: больные из пункта 2.2, если VZIG недоступен или прошло >96 ч после контакта — ацикловир 800 мг п/о каждые 6 ч от 7 дня после контакта с больным, в течение 7 дней.
Неспецифические методы
1. Изоляция
(особенно от людей из группы риска): 1) больных — в течение ≥5 дней после появления сыпи до высыхания всех элементов экзантем;
2) восприимчивых к инфекции людей после контакта с больным — с 10 по 21 день после контакта, а если введен VZIG или внутривенный иммуноглобулин (IVIG), то до 28 дней; если это возможно, контактных пациентов выписывают из больницы домой, а не вакцинированный персонал, который контактировал с больным, нужно отстранить на это время от ухода за пациентами.
2. Обязанность сообщения в органы исполнительной власти региона в сфере здравоохранения и управления Роспотребнадзора по субъекту Федерации: при каждом случае подозрения.
Скрининг
Серологический скрининг медицинского персонала и людей из группы риска, которые не были привиты и не болели ветряной оспой (отсутствие медицинской документации). Если не выявлено специфических IgG → срочная вакцинация (если нет противопоказаний).
6. Чесотка
Чесотка — это состояние кожи, вызванное микроскопическим клещом. Он очень заразителен и легко распространяется через индивидуальный контакт. Симптомы включают:
— сыпь — появляется в линиях как лепестки. Иногда появляются волдыри.
— боли — могут появиться там, где сыпь поцарапана.
7. Экзема
Экзема является одним из наиболее распространенных состояний кожи, он часто развивается в детстве. Симптомы зависят от типа экземы и возраста человека, но они часто включают:
— сухие чешуйчатые пятна на коже;
— сильная зудящая сыпь;
— треснувшая и грубая кожа.
8. Сезонная лихорадка
Сезонная лихорадка или аллергический ринит — это аллергическая реакция на пыльцу. Симптомы могут быть похожими на симптомы простуды, такие как:
— насморк
— слезящиеся глаза
— чихание
— она также может вызывать сыпь, похожую на укусы комаров.
9. Алая лихорадка
Алая лихорадка — это болезнь, вызванная токсином, выделяемым бактериями — Streptococcus pyogenes.
Симптомы включают боль в горле, сыпь и лихорадку. Сыпь имеет следующие характеристики:
— красные пятна
— пятна превращаются в тонкую розово-красную сыпь, как солнечный ожог;
10. Ревматическая лихорадка
Ревматическая лихорадка является воспалительной реакцией на стрептококковую инфекцию. Чаще всего затрагивает детей в возрасте 5-15 лет. Симптомы включают:
— маленькие безболезненные уплотнения под кожей;
— красная кожная сыпь;
11. Моно (мононуклеоз)
Моно или мононуклеоз вызван вирусом, он редко бывает серьезным, но симптомы могут включать:
— розовую, кореподобную сыпь;
— боли в теле;
— повышення температура.
12. Стригущий лишай
Стригущий лишай, несмотря на его название, вызван грибком. Грибковая инфекция поражает верхний слой кожи, кожи головы и ногтей.
Симптомы варьируются в зависимости от места заражения, но могут включать:
— зуд, красную сыпь на пальцах;
— маленькие пятна шелушащейся кожи;
— волосы рядом с пятнами отрываются.
13. Корь
Корь — заразная инфекционная болезнь. Симптомы включают:
— красновато-коричневая сыпь;
— маленькие серовато-белые пятна с голубовато-белыми центрами во рту.
14. Дрожжевая инфекция (кандидоз)
Кандидоз — распространенная грибковая инфекция гениталий. Это затрагивает обоих полов, но чаще женщин. Симптомы включают:
— сыпь;
— боль и болезненность в области гениталий;
— зуд, жжение и раздражение.
15. Варикозная экзема.
Развивается из-за плохого кровообращения и чаще всего поражает ноги. Симптомы включают:
— варикозные вены, покрытые зудом, сухая кожа;
— красная, опухшая, болезненная кожа;
— тяжесть, болезненность ног после стояния в течение некоторого времени.
16. Краснуха
Краснуха (иначе германская корь) — инфекция, вызванная вирусом краснухи. Симптомы включают:
— сыпь — менее яркая, чем корь, часто начинается на лице;
— воспаленные, красные глаза;
— заложенный нос.
17. Сепсис
Сепсис, часто называемый отравлением крови, является неотложной медицинской помощью. Это результат широкомасштабного иммунного ответа на инфекцию.
Симптомы различаются, но могут включать:
— сыпь, которая не исчезает при надавливании;
— температура;
— учащение пульса.
18. Вирус Западного Нила
Это инфекция, распространяемая москитами. Часто нет симптомов, но если они действительно случаются, они могут включать:
— бугристая и / или плоская, розовая кожная сыпь на туловище, руках или ногах;
— чрезмерное потоотделение;
— рвота.
19. Болезнь Лайма
Бактериальная инфекция, передаваемая людям укусом зараженного клеща. Симптомы включают сыпь мигрени эритемы, которая часто появляется на ранних стадиях заболевания.
Сыпь начинается как небольшое красное пятно, которое может быть теплым на ощупь, но не зудящим. Сыпь не обязательно появляется на месте укуса клещей.
20. Бактериальная инфекция глубокого слоя кожи — дермы.
Обычно происходит, когда бактерии проникают через перерыв в коже. Симптомы включают:
— Кожные язвы или сыпь, которая начинается внезапно и быстро растет;
— Теплая кожа вокруг покраснения;
— Лихорадка и усталость.
21. MRSA
MRSA (устойчивый к метициллину staphylococcus aureus) является бактериальной инфекцией, устойчивой к ряду антибиотиков, что затрудняет лечение. Симптомы включают:
— сыпь;
— отек и чувствительность в пораженной части тела;
— раны, которые не заживают.
22. Ветряная оспа
Ветряная оспа — это инфекционное заболевание, появившееся из-за вируса ветряной оспы. Это неприятно, но большинство людей выздоравливают через пару недель. Симптомы включают:
— зудящая сыпь мелких красных пятен сначала появляется на лице и туловище, а затем распространяется по всему телу;
— затем сверху пятен развиваются волдыри;
— через 48 часов пузырьки лопаются и начинают высыхать.
23. Волчанка
Волчанка — это аутоиммунное заболевание. Симптомы широко варьируются от человека к человеку, но могут включать:
— Багровую форма сыпи по щекам и переносице;
— темно-красные пятна или фиолетовые, шелушащаяся сыпь на лице, шее или руках;
— Чувствительность кожи к солнцу.
24. Синдром токсического шока
Синдром токсического шока является редким заболеванием, вызванным бактериальной инфекцией. Он быстро развивается и может быть опасным для жизни.
У всех людей, страдающих синдромом токсического шока, есть лихорадка и сыпь со следующими характеристиками:
— похож на солнечный ожог и покрывает большую часть тела;
— становится белым при нажатии.
25. Острая ВИЧ-инфекция
На первых стадиях ВИЧ уровни вируса в крови очень высокие, потому что иммунная система еще не начала борьбу с инфекцией. Ранние симптомы включают сыпь со следующими особенностями:
— в основном поражает верхнюю часть тела;
— не бугристые и редко зудящие пятна.
26. Рука-нога-рот
Детская болезнь, вызванная вирусной инфекцией. Симптомы включают:
— Сыпь — плоские, не зудящие красные пузыри на руках и подошвах ног.
— Потеря аппетита.
— Язвы на горле, языке и рту.
27. Акродерматит
Тип псориаза, который связан с вирусными инфекциями. Симптомы включают:
— зудящие фиолетовые или красные пузыри;
— увеличение лимфатических узлов;
— раздутый живот.
28. Общий кишечный паразит.
Может вызвать ряд осложнений. Симптомы включают:
— Кожная сыпь в одной конкретной области, которая красная, зудящая и выпуклая;
— осложненное дыхание;
— усталость.
29. Болезнь Кавасаки
Редкий синдром, который поражает детей. Он характеризуется воспалением стенок артерий по всему телу. Симптомы включают:
— сыпь на ногах, руках и туловище, между гениталиями и анусом;
— сыпь на подошвах ног и ладоней, иногда с очищающей коже;
— распухшие, потрескавшиеся и сухие губы.
30. Сифилис
Сифилис — это инфекция, передающаяся половым путем. Болезнь поддается лечению, но сама по себе не исчезнет. Симптомы варьируются в зависимости от стадии заболевания и включают:
— первоначально — безболезненные, твердые и круглые сифилитические язвы;
— Позже — красно-коричневая сыпь, которая начинается распространяется по всему телу;
— Оральные, анальные и генитальные бородавоподобные язвы.
31. Тиф
Тиф вызван бактериальной инфекцией. Он быстро распространяется при контакте с фекалиями инфицированного человека. Если не лечить, 25% случаев заканчиваются смертью.
Симптомы могут включать:
— розовые пятна, особенно на шее и животе;
— повышенная температура;
— боль в животе, диарея и запор.
32. Лихорадка денге
Также называемая костоломной лихорадкой, суставной лихорадкой, передается москитами. Форма колеблется от легкой до тяжелой. Симптомы могут включать:
— Первоначально на большей части тела появляется красная сыпь;
— Позже появляется вторичная сыпь, похожая на корь;
— Тяжелые суставы и мышечные боли.
33. Эбола
Эбола — серьезное вирусное заболевание, которое быстро распространяется среди близких и часто может быть фатальным. Часто сыпь является одним из симптомов:
— Первоначально может присутствовать кратковременная легкая сыпь;
— Сыпь начинает шелушиться и выглядеть как солнечный ожог.
34. ТОРС
Тяжелый острый респираторный синдром (SARS) является инфекционным и иногда смертельным респираторным заболеванием. Симптомы могут включать:
— кожная сыпь;
— озноб;
— ломоту мышц.
35. Контактный дерматит
Контактный дерматит возникает, когда кожа контактирует с раздражителем, он относительно распространен и может быть неприятным.
Симптомы включают:
— красная, шелушащаяся сыпь, похожа на укус;
— ощущение жжения;
36. Грибковая инфекция
Хотя некоторые грибы живут естественным образом на человеческом теле, иногда они могут быть болезненными. Симптомы зависят от того, где инфекция поражает, но может включать:
— красная сыпь с круговой формой и приподнятыми краями;
— растрескивание, отслаивание или отшелушивание кожи в зараженной области;
— раздражение, зуд или жжение в зараженной области.
37. Лекарственная аллергия
У некоторых людей есть аллергические реакции на предписанные лекарства. Иммунная система организма ошибочно атакует лекарство, как если бы это был патоген. Симптомы варьируются в зависимости от человека и препарата, но могут включать:
— Сыпь, включая крапивницу;
— Зуд кожи или глаз;
— припухлость.
38. Атипичная пневмония
Также называемая педиатрическая пневмония, атипичная пневмония менее выражена, чем типичная форма. Симптомы могут включать:
— сыпь (необычная);
— слабость и усталость;
— боль в груди, особенно при глубоком дыхании.
39. Рожа
Рожа, рожистое воспаление — это инфекция кожи, которая является одной из форм целлюлита, и влияет только на верхние слои кожи, а не на глубокие ткани. Кожа в определенной области становится:
— опухшей, красной и блестящей;
— нежная и теплая на ощупь;
— красные полосы на пострадавшем районе.
40. Синдром Рея
Синдром Рея встречается редко и чаще всего у детей. Это может нанести серьезный ущерб органам тела, особенно мозгу и печени. Ранние симптомы включают:
— Сыпь на ладонях рук и ног;
— Повторная тяжелая рвота;
— Летаргия, спутанность сознания и головные боли.
41. Аддисонский криз
Также известный как кризис надпочечников и острая надпочечная недостаточность, — это редкое и потенциально смертельное заболевание, при котором надпочечники перестают работать правильно. Симптомы включают:
— кожные реакции, включая сыпь;
— низкое кровяное давление;
— лихорадка, озноб и потливость.
42. Химические ожоги
Они могут возникать, когда человек находится в непосредственном контакте с химическим веществом или его парами. Симптомы различны, но могут включать:
— кожа, которая кажется черной или мертвой;
— раздражение, жжение или покраснение в пострадавшем районе;
43. Колорадская Тик (клещевая) лихорадка
Также известная как лихорадка горных клещей и американская тиковая лихорадка, представляет собой вирусную инфекцию, которая развивается после укуса из клещей Rocky Mountain. Симптомы могут включать:
— плоская или прыщавая сыпь;
— боли в коже или мышцах;
44. Отравление мыльными продуктами
Некоторые мыльные продукты содержат сильные химикаты. Если они попадают внутрь или вдыхаются, они могут нанести серьезный ущерб. Симптомы могут включать:
— химические ожоги на коже;
— отек горла, губ и языка;
— затрудненное дыхание.
45. Болезнь Стила
Редкое воспалительное заболевание, которое обычно поражает людей в возрасте 30 лет. Симптомы включают:
— Розовая сыпь, в основном поражающая грудь и бедра, которая быстро исчезает;
— Боли в суставах и мышцах, обычно поражающие колени, запястья и лодыжки;
— Увеличенная селезенка, печень или лимфатические узлы.
46. Ювенильный идиопатический артрит
Наиболее распространенная форма артрита у детей (раньше он назывался ювенильным ревматоидным артритом). Симптомы варьируются в зависимости от подтипа, но могут включать:
— мимолетная сыпь;
— шелущащуюся псориазную сыпь;
47. Гистоплазмоз
Гистоплазмоз — грибковая инфекция легких. Иногда она не проявляет никаких симптомов, но в других случаях вызывает симптомы, похожие на пневмонию:
— сыпь;
— боль в груди;
— красные шишки на ногах.