Псевдотуберкулез и иерсиниоз сыпь

Этиология.
Возбудитель — грамотрицательная палочка
— Yersinia pseudotuberculosis. Спор не образует,
имеет капсу­лу, анаэроб, образует
эндотоксин. При нагревании до 60°С
возбудитель гибнет через 30 мин,
дезинфицирующие средства (2% раствор
хлорамина, растворы лизола, сулемы и
др.) убивают его в течение 1 мин, кипячение
— через 10 с.

Псевдотуберкулезный
микроб имеет соматический 0-антиген и
жгутиковый Н-антиген. В настоящее время
известно 6 сероваров, каждый из них может
вызвать заболевание у человека, однако
чаще встречается 1-й и 3-й серовары.

Эпидемиология.
Источником
инфекции
являются дикие и домаш­ние животные.
Микроб обнаружен у 60 видов млекопитающих
и у 26 видов птиц. Основной резервуар
инфекции — мышевидные грызуны, они
инфицируют продукты литания и воду, в
которых псевдотубер­кулезные микробы
легко размножаются. Роль человека как
источни­ка инфекции остается не
доказанной.

Микробы в течение
нескольких месяцев сохраняются в воде,
масле, хлебе, молоке, в почве при
благоприятных условиях — около года.

Заражение
человека происходит через рот (алиментарным
путем) при употреблении инфицированной
пищи (салаты, фрукты, молочные продукты,
вода и др.), не подвергнутой терми­ческой
обработке.

Заболевания
псевдотуберкулезом регистрируются в
течение всего года, максимум заболеваемости
приходится на зимне-весенние месяцы
(февраль-март), что принято объяснять
более широким употреблением в пищу
овощей и фруктов, поступающих из
овоще­хранилищ, где они были инфицированы
грызунами.

Патогенез.
Возбудитель с инфицированной пищей или
водой про­никает через рот (фаза
заражения) и, преодолев желудочный
барь­ер, попадает в тонкий кишечник,
где находит благоприятные усло­вия
для размножения (энтеральная фаза),
следствием чего являются воспалительные
изменения в слизистой оболочке тонкой
кишки. Из кишечника микробы проникают
в регионарные лимфатические узлы и
вызывают лимфаденит (фаза регионарной
инфекции). Затем микробы и их токсины
поступают в кровь, и возникает фаза
генерализации инфек­ции (бактериемия
и токсемия), она соответствует появлению
клини­ческих общетоксических симптомов
болезни. Дальнейшее прогрессирование
процесса связано с фиксацией возбудителя
клетками ретикулоэндотелиальной
системы, преимущественно в печени и
селезенке. Кли­нически это проявляется
увеличением печени и нередко селезенки,
нарушением их функций. По-видимому,
таким путем осуществляет­ся элиминация
возбудителя, при этом возможны повторные
генера­лизации инфекции и возникновение
обострении и рецидивов. В конечном итоге
наступает стойкая фиксация возбудителя
и элиминация его вследствие активации
как клеточных факторов иммунологической
защиты, так и выработки специфических
антител. Насту­пает клиническое
выздоровление. Продолжительность
иммунитета
точно не установлена, но есть основания
считать его стойким.

Клиника.
Инкубационный период 3-18 дней.

Опорными симптомами
заболевания являются:

• Острое начало

• Фебрильная
  лихорадка (температура в первые же дни
  заболевания повышается до 38-40°С)

• Выраженный
  интоксикационный симптом (общая
  слабость, головная боль, бессонница,
  плохой аппетит, иногда чувство озноба,
  мышеч­ные и суставные боли)

• Боли в
  животе преимущественно в правой
  подвздошной области, расстройство
  стула редко. Болезненность и урчание
  в правой подвздошной области при
  пальпации. Язык покрыт белым налетом,
  к 4-5 дню болезни очищается и приобретает
  вид “малинового” (ярко-красный с
  гипертрофированными сосочками)

• Увеличение печени
  и селезенки

• Мезентериальный
  лимфаденит

• Одутловатость и
  гиперемия лица, шеи (симптом “капюшона”),
  что контрастирует с бледным носогубным
  треугольником, гиперемия конъюнктив
  и инъекция сосудов склер; симптом
  «перчаток» (отграниченная розово-синюшная
  окраска кистей), симптом «носков»
  (отграни­ченная розово-синюшная
  окраска стоп).

• Катаральные
  явления со стороны верхних дыхательных
  путей, гиперемия слизистых ротоглотки.

• На коже
  туловища у 70-80% больных отмечается сыпь.
  Она чаще появляется на 2-4 день болезни.
  Чаще локализуется внизу живо­та, в
  подмышечных областях и на боковых
  поверхностях туловища. Высыпает
  одномоментно, по характеру бывает
  точечной, напоминает скарлатинозную,
  но может быть и более крупной. По цвету
  сыпь бывает от бледно-розовой до
  ярко-красной, может располагаться как
  на гиперемированном, так и на неизмененном
  фоне. Более крупные высыпания
  (мелкопятнистая сыпь) располагаются
  вокруг суставов, где они образуют
  сплошной эритематозный фон. Сыпь
  держится не более 3-7 дней. У 1/3 больных
  сразу после исчезновения сыпи наступает
  пластинчатое шелушение на кистях и
  стопах, отрубевидное на спине, груди и
  шее.

• Артралгический
  синдром (гиперемия и припухлость
  суставов, ограничение движения в них;
  обычно пора­жаются лучезапястные,
  межфаланговые, коленные и голеностопные
  суставы.)

Общий
анализ крови:
лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным
сдвигом, моноцитоз, эозинофилия,
увеличенная СОЭ. Красная кровь изменяется
незначительно.

Лабораторная
диагностика.
Материалом для бактериологического
исследования
служат кровь, мокрота, фекалии, моча и
смывы из зева. Посев материала производят
как на обычные питательные среды, так
и на среды обо­гащения, при этом
используют способность иерсиний хорошо
раз­множаться при низких температурах
(условия холодильника). Посевы крови и
смывы из зева следует проводить в 1-ю
неделю болезни, посевы фекалий и мочи
— на протяжении всего заболева­ния.

Из
серологических исследований используют
реакцию агглютина­ции, РСК, РПГА и
РТГА. Для диагностики используют также
метод иммунофлюоресцении и бактериального
лизиса. При постановке реакции агглютинации
диагностическим считается титр 1:80 и
выше. Более информативной считается
постановка реакции с парными сыворотками.

Лечение.
Больные псевдотуберкулезом должны
соблюдать постельный режим до нормализации
температуры и исчезновения симптомов
интоксикации. Диета рекомендуется
полноценная без существенных ограничений.
Однако при появлении симптомов,
указывающих на поражение желудочно-кишечного
тракта или пече­ни, необходимы
соответствующие ограничения.

Возбудитель часто
устойчив к группе пенициллина и
большинству цефалоспоринов. Предпочтительно
назначение ко-тримоксазола (бисептола)
(по 2 табл. 2 раза в день), тетрациклина
(0,25 4 раза в день), ципрофлоксацина (по
0,25 2 раза в день). При выраженной бактериемии
целесообразна комбинация одного из
вышеперечисленных препаратов с
гентамицином (по 0,08 в/м 2-3 раза в день).
Курс лечения продолжается 7-10 дней.

Поскольку
при псевдотуберкулезе часто возникают
обострения и рецидивы в связи с
недостаточной выработкой иммунитета,
пока­заны лекарственные препараты,
стимулирующие иммуногенез (метилурацил,
пентоксил, большие дозы аскорбиновой
кислоты, поливитамины).

Для дезинтоксикации
применяют внутривенные вливания,
реополиглюкина, плазмы, альбумина, 10 %
раствора глюкозы, раствора Рингера. В
тяжелых случаях рекомендуются
глюкокортикоиды (преднизолона из расчета
1-2 мг/кг массы тела в сутки в 4 приема в
течение 5-7 дней). Кортикостероиды особенно
показаны при развитии узловатой эритемы
и при полиартритах. В качестве
десенсибилизирующей терапии больные
должны получать антигистаминные
препараты (супрастин, тавегил, димедрол,
дипразин и др.).

Больных выписывают
из стационара на 7-10-й день нормальной
температуры после исчезновения всех
клинических симптомов болезни и
нормализации периферической крови.

Профилактика.
В системе профилактических мероприятий
основное внимание уделяется борьбе с
грызунами, организации пра­вильного
хранения овощей, фруктов и других
продуктов питания, исключающей возможность
их инфицирования. Специфическая
профилактика не разработана.