Стертые формы кори без сыпи

Корь относится к числу наиболее
тяжелых, чрезвычайно контагиозных инфекционных болезней (индекс контагиозности
100%).

Возбудитель: РНК-содержащим вирус
семейства Paramyxoviridae, рода  Morbillivirus, неустойчив во внешней среде.

Жизнеспособность вируса кори в
капельках слизи в жилых помещениях сохраняется в течение 30 минут

Пути передачи: воздушно-капельный.

Источник: больной клинически выраженной формой
кори.

Входные ворота: слизистые  оболочки дыхательных путей.

Инкубационный период: Минимальный — 8 дней,
максимальный
у человека, получившего в течение последнего месяца иммуноглобулин, кровь или
плазму составляет 21 день.

Первый день появления сыпи у больного является четвертым – пятым днем заболевания.

Заразительный период: 8-10 дней (за 5 дней до
появления сыпи и в течение 5 дней с момента появления сыпи).

Катаральный период: 3-
4 дня

Характеристика
сыпи: сыпь пятнисто – папулезная,
характерна этапность высыпания (в первый день — лицо, шея, последний
день–ноги), продолжительность высыпания 5-7 дней.

Стертые формы
кори (без сыпи) возникают у лиц после
введения иммуноглобулина

Лабораторная диагностика обязательна – взятие крови  от
больного осуществляется на 4-5 день с
момента появления сыпи (1-ая сыворотка) и не ранее чем через 10-14 дней от
даты взятия первой пробы (2-ая сыворотка). Исследование сывороток крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) проводится
только в лаборатории Регионального
центра по надзору за корью и краснухой – (СПбНИИЭМ им. Пастера),сбор материала
в лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Санкт-Петербург, ул.
Оборонная,д.35 биоматериал (моча, носоглоточные смывы, ликвор) для исследований
отбирается от больного на 1-3 день с момента появления сыпи, определение
генотипа проводится в Национальном Научно-Методическом Центре по надзору за
корью и краснухой  (ННМЦ- г.Москва).

Последствия
заболевания: —  энцефалит,

  — 
менингоэнцефалит,

  — 
пневмония.

Обязательная госпитализация:

— 
лица с тяжелым
клиническим течением заболевания;

— 
лица из организаций с
круглосуточным пребыванием детей и взрослых;

— 
лица, проживающие в
общежитиях, коммунальных квартирах;

— 
лица при наличии в семье
заболевшего декретированных групп населения.

Находятся в стационаре до
исчезновения клинических симптомов, но не менее 5 дней с момента появления
сыпи.

Допуск в
организованные  коллективы
реконвалесцентов детей и взрослых разрешается после клинического выздоровления.

Профилактика:

Специфическая плановая вакцинопрофилактика в Санкт-Петербурге проводится с 1964г.
отечественной коревой вакциной, с 2000г. — дивакциной (корь-эпидемический
паротит) 1 дозой вакцины (0,5мл)

Схема вакцинации: — Вакцинация в возрасте 1 год

  — Ревакцинация в возрасте 6
лет

Противоэпидемические
мероприятия в очаге:

—  Медицинское наблюдение 
за контактными лицами в очаге кори проводится с момента выявления
первого больного до 21 дня до
выявления последнего заболевшего.

—  Экстренные специфическая
профилактика 1 дозой вакцины (0,5 мл) в
течение первых 72 часов с момента выявления больного, отдаленные
контакты — до 7 дней с момента выявления первого больного в очаге.

—  Иммуноглобулин
человека нормальный вводится не позднее 5
дня с момента контакта,
детям не привитым, имеющим противопоказания к вакцинации живой коревой вакциной.

—  Не
принимаются в коллектив лица, не болевшие 
корью и не привитые

  против кори.

Эпидемиология:

Сезонность инфекции:
зимне-весенняя (декабрь — май).

Возраст: преимущественно
взрослые, чаще в возрасте 20-30 лет.

Прививочный
анамнез: 2/3 больных без сведений о прививках.

КОРЬ — острое высококонтагиозное заболевание, проявляющееся синдромом интоксикации, катаральным синдромом и специфической экзантемой. Несмотря на низкий уровень заболеваемости корью в нашей стране (0-2 случаев в год), нельзя забывать, что при нарушении плана проведения вакцинации заболеваемость корью может резко возрасти.

Корь вызывается парамиксовирусом, представленным одним серотипом. Инкубационный период составляет 9-12 (до 17) дней, а при пассивной иммунизации и у вакцинированных – до 21 дня. Больной является источником инфекции с последних двух дней инкубации и до 4 дня с момента появления сыпи и наиболее заразен в продромальном периоде. При наличии пневмонии заразность больных может увеличиваться до 10 дней от момента появления сыпи.

Продромальный (катаральный) период при кори продолжается 2-4 дня. Для клинической картины кори в этом периоде характерно острое начало заболевания, выраженная интоксикация и лихорадка, коньюнктивит, проявления катарального синдрома. Необходимо обратить внимание на тщательный осмотр слизистой оболочки щек для постановки диагноза кори до появления сыпи по наличию энантемы и пятен Бельского-Филатого-Коплика. Классическим считается наличие пятен Бельского-Филатова-Коплика на уровне малых коренных зубов. Однако в продромальном периоде они часто обнаруживаются в виде обильных мелких (1-2 мм) элементов сыпи белого цвета (обычно сравнивают с манной крупой) на всей слизистой щек, десен, губах. Они не снимаются шпателем. После их исчезновения в периоде высыпаний (погибший эпителий отторгается) остается неблестящая, с мелкими поверхностными эрозиями, слизистая.

Пятна Бельского-Филатова-Коплика.

Период разгара заболевания (период высыпаний) характеризуется наличием второй волны лихорадки с интоксикацией, часто развивается анорексия, сохраняется катаральный синдром (конъюктивит даже может усилиться), к которым присоединятся специфическая коревая экзантема. Катаральный синдром исчезает к 7-9 дню болезни.

Сыпь при кори не зудит, мелко- и крупнопятнистопапулезная, сливная, на неизмененном фоне кожных покровов. В тяжелых случаях или при сопутствующем нарушении первичного гемостаза (тромбоцитопения, тромбоцитопатия, некоторые варианты дисплазии соединительной ткани и др.) экзантема может носить геморрагический характер. Патогномоничным для кори является этапность высыпаний: на 1-й день сыпь появляется на лице и шее, на 2-й — на туловище и плечах, на 3-й — на предплечьях и ногах. Угасание сыпи происходит в той же последовательности, причем, когда высыпания появляются на ногах, на лице они начинают угасать. После сыпи остается пигментация (на 7-10 дней) и отрубевидное или мелкопластинчатое шелушение.

К легким атипичным формам кори относятся абортивная, митигированная, стертая и субклиническая. Эти варианты инфекции развиваются у пациентов, которые имеют какой-то специфичный иммунитет.

Абортивная корь («abortus» — обрыв, прерывание) начинается и протекает как типичная корь до 1-2 дня высыпаний. А потом внезапно болезнь обрывается: нормализуется t0, исчезает интоксикация, сыпь больше не появляется. На пораженных участках кожи экзантема проходит все стадии развития, как при типичной кори (пигментация, мелкое шелушение).

Митигированная корь («mitis» — легкий) напоминает по течению краснуху: короткий продромальный период, слабо выраженный синдром интоксикации и катаральный синдром, субфебрильная температура, нет этапности высыпаний и пятен Бельского-Филатого-Коплика, сыпь обычно необильная, носит розеолезный и мелкопятнистый характер, может нарушаться последовательность высыпаний. После сыпи пигментация не выражена и исчезает за 2-3 дня.

Стертая форма кори напоминает легкую, 3-4-х дневную ОРИ. Сыпь при ней отсутствует. Субклиническая форма диагностируется только лабораторно. Заподозрить атипичное течение кори можно только с учетом эпидемиологических данных.

К атипичным вариантам с агравированным (утяжеленным) течением относятся гипертоксическая и геморрагическая формы. Для первой характерно развитие на фоне тяжелой кори нейротоксикоза с соответствующей симптоматикой (неглубокие и кратковременные нарушения сознания, признаки внутричерепной гипертензии со рвотой и возможными генерализованными судорогами, явления менингизма при исследовании ликвора и т.д.). Геморрагическая форма кори, в отличие от тяжелой кори с элементами геморрагической сыпи, характеризуется выраженным ССВО, развитием ДВС-синдрома и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), что может привести больного к летальному исходу.

Особые случаи течения кори.

Вакцин-ассоциированная корь обычно протекает как митигированная или легкая типичная корь. Инкубационный период сокращается до 6-10 дней.

Введение глюкортикоидов коревым больным (например, с аутоиммунными или аллергическими заболеваниями) приводит к облегчению течения кори: меньше температура, интоксикация, катаральные симптомы, сыпь слабо выражена. Однако в этом случае повышается вероятность развития бактериальных осложнений.

Корь у больных со СПИД-ом протекает тяжело, но без сыпи. Эти больные умирают обычно от первичных коревых гигантоклеточных пневмоний.

Корь у взрослых протекает типично, но обычно тяжело, с выраженным катаральным синдромом и синдромом интоксикации. Бактериальные осложнения развиваются реже, чем у детей, а менингоэнцефалит — чаще.

Осложнения кори можно разделить на первичные (связанные с действием самого вируса или с реакцией иммунной системы человека на вирус кори) и вторичные (связанные с суперинфицированием).

К первичным осложнениям относятся гигантоклеточная коревая пневмония, ложный круп, энцефалит.

Вторичные осложнения кори чаще всего представлены в виде бактериальных отитов, синуситов, трахеобронхитов, пневмоний, энтеритов и энтероколитов, стоматитов.

Корь не требует специфической терапии. В выхаживании коревых больных требуется тщательный уход, гигиеническое содержание больного (полоскание рта после еды, промывание глаз водой или физиологическим раствором и т.д.), полноценная диета.

При наличии бактериальных осложнений и при кори у детей до года показано применение антибиотиков, симптоматической и патогенетической целенаправленной терапии. Нет оснований для применения (и не доказана их эффективность) аскорбиновой кислоты, Н1-блокаторов, глазных капель с антимикробными препаратами.

Больных корью изолируют в течение 4 дней, а при развитии пневмонии — до 10-го дня с момента появления сыпи. Основным средством профилактики кори является вакцинация, которая проводится в 1 год и ревакцинация – в 6 лет. Предупредить развитие кори у контактных (или ослабить ее течение) можно введением нормального человеческого иммуноглобулина (0,15-0,2 мл/кг) в периоде инкубации. Кроме того, если точно известно время инфицирования, то введение коревой вакцины в первые 72 часа от момента заражения также способно предотвратить заболевание у непривитых или у людей с доказанным отсутствием противокоревых антител.

 Зав. отд № 5, к.м.н., доцент                                                                                     Кудин А.П.