Сыпь при туберкулезе у детей

Одним из самых распространённых инфекционных заболеваний во всем мире является туберкулез. Болезнь, вызываемая определёнными микробактериями – палочками Коха, может поражать не только легкие, но также кожу и даже кости. Развитие болезни происходит из–за попадания этих самых микробактерий на эпидермис человека, после чего развивается один из типов поражения: человеческий, бычий или птичий тип. Какой вид развивается у человека при туберкулезе кожи? Сейчас разберемся.

Туберкулез кожи: виды заболевания

Поражение туберкулезными микроорганизмами имеет не одну классификацию. Самым распространенным «делением» видов данного заболевания является деление на очаговый туберкулез , или по-другому локализированный, и распространенный туберкулез, по-другому – диссеминированный. Разберемся с каждым видом отдельно и рассмотрим подвиды. Локализированный туберкулез может встречаться в следующих формах:

1. Волчанка вульгарная (обыкновенная): одна из самых распространенных форм, которая, чаще всего, возникает в совсем раннем возрасте. Высыпания на кожном покрове при этой форме локализируются в основном на лице, на запущенных стадиях «бугорки» могут появиться во рту и на слизистой носа. Воспаления вульгарной волчанки находятся глубоко под кожей и имеют желто-розовый цвет. Однако, у таких пятен четко видны границы. В результате развития заболевания эти бугорки становятся все более заметными, но из-под кожи не выходят.
2. Скрофулодерма (туберкулез колликвативной формы): после вульгарной волчанки эта форма занимает 2-е место по частоте распространения. Данная форма характеризуется развитием узелков, достигающих в диаметре 4-5 мм. Узелки являются глубокими, но при этом боли практически не доставляют. Заметить их можно по синему оттенку на коже. С развитием заболевания узелки могут превратиться в абсцесс, после вскрытия которого может остаться язва. Как правило, причинами появления такой формы называют занесение инфекции из пораженных лимфоузлов, или же из других тканей. Данная форма местом своей локализации обычно «выбирает» шею или же конечности.
3. Язвенный кожный туберкулез: может развиваться вследствие попадания инфекции из различных пораженных тканей и органов. Характеризуется многочисленными кровоточащими язвами на коже, которые имеют желтоватые узлы. Появляются такие узелки, чаще всего, на слизистых и коже, ее окружающих (половые органы, рот).
4. Бородавчатый кожный туберкулез: один из самых опасных и сложных видов. Характеризуется появлением сине-красный инфильтратов (своеобразное уплотнение, скопление в определённом месте организма клеточных элементов вперемешку с лимфой или кровью), которые впоследствии развиваются в бородавки. Причинами становятся внешние раздражители. Эта форма туберкулеза кожи называется «профессиональной», так как в группе риска заражения чаще всего находятся такие профессии, как ветеринар, патологоанатомы и иные. Местом локализации являются тыльная сторона ладони и пальцы.

С очаговым туберкулезом разобрались. А что же касается второго типа? К диссеминированному туберкулезу относят следующие формы:

1. Папулонекротический кожный туберкулез: форма, которая чаще всего проявляется в юном возрасте. Характеризуется развитием сине-красных уплотнений, в середине которых находятся струпы, то есть покрывающая уплотнение корочка. Как правило, такие высыпания располагаются на ягодицах или же конечностях. Стоит отметить, что после отпадания струпа на коже остается характерный рубец.
2. Лихеноидный кожный туберкулез: или по-другому, всем известный золотушный лишай. Обычные высыпания, которые поражают кожные покровы туловища.

Как можно заметить, разница между двумя видами туберкулеза кожи заключается в масштабности поражения инфекции. Теперь необходимо разобраться с причинами появления.

Туберкулез кожи: причины появления и развитие

Несмотря на все виды, выявлено, что туберкулез кожи – это одна из самых редких форм заболевания. Считается, что самыми «благоприятными» органами для развития палочки Коха, являются легкие, в то время как у кожи имеется сильный защитный слой эпидермиса.

Причинами развития туберкулеза кожи является возникновение инфекции на фоне поражений внутренних органов. В этом случае инфекция «доходит» до кожи через кровь и лимфу. Также болезнью можно заразиться и через внешнее воздействие. Например, при травмировании кожных покровов и при непосредственном взаимодействии с очагом инфекции (зараженным предметом, зараженными веществами или с человеком, уже имеющего туберкулез).

Хочется отметить, что кожные покровы действительно обладают стойким свойством защиты и для развития инфекции кожного туберкулеза требуется наличие дополнительных факторов. К этим факторам можно отнести следующие:

• нездоровое питание, а также его однотипность;
• неблагоприятность окружающей среды: плохое состояние экологии в районе проживания, несоблюдение санитарных норм дома, в жилом помещении;
• работа на вредных производствах: особо стоит выделить химическую промышленность;
• недостаток солнца: малое количество солнечного света в жизни человека отрицательно сказывается на коже и общем состоянии организма, так как происходит «недодача» витамина D ;
• низкий уровень бытовой культуры в жилом помещении;
• асоциальный образ жизни: пренебрежение санитарными нормами, пренебрежение средствами контрацепции.

Можно заметить, что все факторы являются определёнными ежедневными проблемами, связанными с ограничением в средствах, времени, усталости или нежеланием человека соблюдать что-либо. Все эти аспекты при определённом уровне жизни страны могут просто на просто исчезнуть или же при должном их выполнении превратиться в жизненную привычку каждого человека.

Туберкулез кожи: симптомы

Туберкулез кожи по степени своего развития может проявляться лишь в двух формах: мокнущая и сухая. Следовательно, и симптомы подразделяются по этому же критерию.

Сухая форма

• появляются своеобразные волдыри, после разрыва которых кожный покров может восстановиться;
• после такого разрыва на коже появляются рубцы, характеризующиеся сухой, тонкой и белой кожей. Кожа очень тонкая и ее нельзя смягчить никакими кремами. Очень часто поверх такой кожи может появиться новый очаг заболевания.

Мокнущая форма

• появляются высыпания, которые представляются «бугорками», в отличие от прыщей, имеют окрас, ближе к коричневому и не имеют в своем «строении» гнойного стержня. Такие «бугорки» со временем покрываются чешуйками и корочками, и впоследствии срастаются в общие узлы. Они устойчивы к антибиотикам;
• кожный покров с развитие «бугорков» все больше и больше склонен к отторжению. «Бугорки» наполнены кровью и лимфой. Эта смесь, а чаще всего именно лимфа, является таким же заразным веществом, как и отходящая мокрота при туберкулезе легких;
• при позднем отрывании «бугорка» на кожном покрове может оставаться язва.

При своевременном обнаружении туберкулеза кожи лечение будет состоять всего из нескольких курсов определённых препаратов. Очень важно не запускать это заболевание, так как чаще всего именно туберкулез кожи поражает верхнюю часть туловища и очень опасным будет поражение не только верхних тканей, но и внутренних, а именно – тканей головного мозга.

Туберкулез кожи — фото

Симптомы туберкулеза кожи

Постоянное улучшение материальных, жилищно-бытовых и санитарно-гигиенических условий жизни населения нашей страны привело к значительному снижению заболеваемости многими инфекционными заболеваниями, в том числе туберкулезом кожи.

 

Практически исчезли тяжелые, уродующие формы туберкулезной волчанки, скрофулодермы и уплотненной эритемы Базена. Резко уменьшилось число детей в возрастной структуре заболеваемости. Однако отдельные случаи туберкулеза кожи у детей все еще наблюдаются, что объясняют активизацией скрытых очагов туберкулезной инфекции вследствие изменения клеточного и гуморального иммунитета.

Этиология и патогенез туберкулеза кожи. Туберкулезные заболевания кожи, весьма разнообразные по клинической симптоматике, представляют собой проявление общей туберкулезной инфекции организма и возникают в результате проникновения в кожу микобактерии туберкулеза, открытой Робертом Кохом в 1882 г. Микобактерия туберкулеза морфологически весьма изменчива и имеет различные стадии развития: нитевидную, бациллярную, зернистую и фильтрующуюся. Она кислотоустойчива, грамположительна, не имеет капсулы и не образует спор. Известны 3 типа туберкулезных микобактерии: человеческий (typus humanus), бычий (typus bovinus) и птичий (typus avium). В очагах кожного туберкулеза преимущественно обнаруживают микобактерии человеческого типа, реже — бычьего и в исключительных случаях — птичьего.

Способствуют туберкулезному заболеванию кожи многочисленные эндо- и экзогенные факторы. Немаловажное значение имеют вирулентность возбудителя, его количество и состояние кожи как функционирующего органа. По сравнению с паренхиматозными органами кожа является неблагоприятной средой для туберкулезных микобактерии из-за недостаточной васкуляризации, сравнительно низкой температуры и значительной аэрации. Еще в 1912 г. Hoffman писал, что «кожа является могилой для туберкулезных палочек». Резистентность кожи к туберкулезным заболеваниям подтверждена многими экспериментальными работами. Однако в детском возрасте кожа отличается недостаточной зрелостью ряда структурных компонентов, повышенной проницаемостью, сниженным иммунным барьером, высокой аллергической реактивностью.

Микобактерии туберкулеза могут проникать в кожу гематогенным и лимфогенным путем, что создает сложные взаимоотношения иммунитета и аллергии. О большом значении аллергического компонента в развитии туберкулезных поражений кожи свидетельствует высокий уровень специфической и неспецифической сенсибилизации. В то же время при наличии гиперчувствительности немедленно-замедленного типа имеет место иммунодефицит Т-системы, который может быть как приобретенным, так и генетически обусловленным.

О специфической сенсибилизации свидетельствует чувствительность к туберкулину, что используют в качестве диагностического теста.

Особенно ценна реакция Пирке на малые (1,5-5-10%) концентрации туберкулина. Однако чувствительность к туберкулину у больных туберкулезом в последнее время отчетливо снизилась в результате планово проводимой вакцинации, ослабления инфицированности населения и уменьшения числа контактов с бацилловыделителями. Поэтому в настоящее время для диагностики туберкулеза кожи применяют и другие методы.

К факторам, содействующим возникновению туберкулезной инфекции, относят также нервно-эндокринные расстройства, гипофункцию коры надпочечников, изменения водно-солевого обмена кожи, повышенную проницаемость сосудов, функциональные нарушения печени, патологию белкового, витаминного обмена (особенно витаминов комплекса В и А, С, D, Е). В возникновении туберкулеза кожи, как и туберкулеза любой локализации, существенное значение имеют условия быта, режим ухода и питания ребенка. Таким образом., при комплексном сочетании эндо- и экзогенных патогенетических факторов складываются условия для повышения вирулентности возбудителя и его аллергизирующей способности. Чем слабее иммунитет, тем активнее аллергическая реактивность. Специфическая гиперергическая чувствительность замедленно-немедленного типа усугубляется парааллергическими и неспецифическими аллергизирующими воздействиями. В этом плане особенно опасны любые инфекционные заболевания, снижающие иммунитет и сопровождающиеся нарастанием сенсибилизации. Известно, что после кори, коклюша, гриппа наступает обострение туберкулезного процесса. Травмы кожи и слизистых оболочек, как разрешающие факторы, могут обусловить место возникновения туберкулезного поражения — при наличии органного туберкулеза и специфического аллергического состояния. Это подтвердил еще Я. Л. Раппопорт при экспериментальном моделировании туберкулеза кожи (туберкулезная волчанка у морских свинок возникала на месте введения разрешающей дозы нормальной лошадиной сыворотки).

Многочисленные клинические проявления туберкулеза кожи подразделяют на локализованные и диссеминированные формы. К наиболее часто встречающимся локализованным разновидностям причисляют: туберкулезную волчанку, колликвативный туберкулез кожи или скрофулодерму, бородавчатый туберкулез, индуративную эритему Базена и язвенный туберкулез. Группу диссеминированного туберкулеза кожи составляют лишай золотушных и папулонекротический туберкулез. Прежнее деление туберкулеза кожи на истинный туберкулез и туберкулиды не выдержало испытания временем.

Известно, что туберкулез кожи проявляется как суперинфекция с распространением инфекта гематогенно, лимфогенно или per continuitatem из основного туберкулезного очага при изменении иммунного гомеостаза и реактивности кожи. Поэтому существует несколько методов выявления туберкулезной этиологии поражения кожи: туберкулиновые тесты (Пирке, Манту), высевание микобактерии на питательных средах, обнаружение их при прививках патологического материала морским свинкам, которые обладают высокой и специфической чувствительностью к возбудителю туберкулеза, наличие туберкулоидной структуры инфильтрата в очагах поражения при гистологическом исследовании. Оказалось, что «туберкулиды» обладают всеми свойствами туберкулезной инфекции и поэтому в настоящее время их трактуют как истинный туберкулез кожи.

Туберкулез кожи у детей отличается недостаточностью иммунных резервов, гиперреактивностью, склонностью к генерализованным ответным реакциям, что обусловливает преобладание форм с выраженным экссудативным характером воспаления. Поэтому наиболее тяжелые, диссеминированные проявления туберкулеза кожи наблюдают у детей первых лет жизни, а в дошкольном и школьном возрасте преобладают локализованные формы с более благоприятным течением.

Лечение туберкулеза кожи у детей. Методы лечения всех форм туберкулеза кожи идентичны таковым при органном туберкулезе другой локализации. Этиологическое лечение сочетают с патогенетическим, направленным на стимуляцию иммунных резервов, снижение гиперчувствительности немедленно-замедленного типа, уменьшение воспалительного потенциала тканей кожи. В качестве этиологических терапевтических средств применяют активные противотуберкулезные антибиотики — рифамицин и его производное рифампицин (рифадин). Детям до 12-летнего возраста рифампицин назначают из расчета 10-20 мг на 1 кг массы тела в сутки (в 2 приема) внутрь, а рифам и цин — внутримышечно или внутривенно — в возрасте от 1 года до 3 лет из расчета по 10-30 мг на 1 кг массы тела в сутки, а в возрасте от 4 до 15 лет — по 15- 20 мг на 1 кг массы тела 2-3 раза в сутки, на курс от 5 до 20 г.

Не утратил своего значения в терапии туберкулезного процесса и стрептомицин. Он так же, как и рифампицин, легко проникает в ткани и биологические жидкости, активирует фагоцитоз, активность лизоцима и систему комплемента. В детской практике используют преимущественно пантомицин-дигидрострептомицина пантотенат (пантотеновая кислота уменьшает токсико-аллергическое влияние стрептомицина). Детям стрептомицин вводят в 2 приема (внутримышечно) из расчета: до 5 лет по 0,01-0,02 г на 1 кг массы тела в сутки, с 5 до 8 лет — по 0,25-0,3 г, с 8 до 14 лет — по 0,3-0,5 г в сутки, на курс до 20-40 г препарата. Стрептомицин дает лучший терапевтический эффект при туберкулезной волчанке, скрофулодерме, бородавчатом и язвенном туберкулезе кожи. Лечение стрептомицином может сопровождаться аллергическими дерматитами, токсико-аллергическими реакциями со стороны сердечнососудистой системы, почек и желудочно-кишечного тракта. Наиболее серьезное осложнение — вестибулярные расстройства и нарушение слуха. Стрептомицин противопоказан при повышенной чувствительности к нему, при органических поражениях нервной системы, особенно вестибулярного аппарата, слухового нерва и при остром нефрите.

При лечении одним рифампицином или стрептомицином через 2-4 месяца развивается устойчивость туберкулезных микобактерии, которую можно предотвратить применением препаратов различного механизма действия. Поэтому вначале используют рифампицин, затем — стрептомицин, а после этого — производные гидразида изоникотиновой кислоты: фтивазид, тубазид, метазид и др. Последние являются бактериостатическими и бактерицидными препаратами, особенно активными в отношении микобактерии туберкулеза. Детям до 1 года фтивазид назначают из расчета: 0,02-0,3 г на 1 кг массы тела в сутки в 3 приема, с 2 до 3 лет — по 0,3-0,5 г, от 3 до 7 лет — по 0,6- 0,7 г, от 8 до 15 лет -от 0,5 до 1 г в сутки, на курс от 40 до 250 г. Общие дозы рифампицина, стрептомицина и производных гидразида изоникотиновой кислоты зависят не только от возраста детей, но и от течения болезни и переносимости препаратов.

Натриевую соль ПАСК детям в настоящее время назначают редко из-за ее выраженного аллергизирующего действия. Витамин D2 применяют только при лечении туберкулезной волчанки у больных без активного туберкулеза внутренних органов, так как установлено, что он способен активизировать туберкулезный процесс в легких, лимфатических узлах и в костно-суставном аппарате. Наиболее целесообразно использование витамина D2 при язвенной форме туберкулезной волчанки, а также в целях предупреждения рецидивов этого заболевания. Детям до 10 лет его назначают по 10 000-15 000 ЕД в сутки во время еды в 2-3 приема, а от 11 до 16 лет — по 20 000- 25 000 ЕД 2-3 раза в сутки в течение 2-3 мес. Лечение контролируют пробой Сулковича.

Противотуберкулезное лечение проводят на фоне бессолевой диеты и увеличенного содержания в ней белка. Вследствие того, что Na+ и С1 усиливают воспаление, снижение в рационе количества хлорида натрия не только уменьшает воспалительный потенциал пораженных тканей, но и служит предупреждению аллергических осложнений. В лечении туберкулеза кожи широко используют витамины, особенно аскорбиновую кислоту, рутин, кальция пантотенат, которые снижают проницаемость сосудов, уменьшают пролиферативные изменения в тканях и действуют десенсибилизирующе.

Наружное лечение также не утратило своего значения. При скрофулодерме применяют 5-10 % дерматоловую мазь, примочки этакридина лактата на язвенные поверхности, а в фистулезные ходы-10% йодоформную эмульсию. При бородавчатом туберкулезе кожи используют 30 % резорциновую пасту, криодеструкцию, а также диатермокоагуляцию, рентгено- или радиотерапию.

Весьма полезны при многих формах туберкулеза кожи гелиотерапия, УФО и санаторно-курортное лечение. Особенно благотворно действие курортотерапии в период ремиссии, что предупреждает рецидивы на долгие годы. Показано пребывание на курортах Крыма, Средней Азии и Башкирии.

Профилактика туберкулеза кожи. Огромное влияние на заболеваемость туберкулезом оказывают окружающая среда и социальные факторы. Все, что неблагоприятно действует на состояние макроорганизма, ослабляет его резистентность и иммунитет, способствует возникновению и ухудшает течение туберкулезного процесса. Это учитывается при организации борьбы с туберкулезом в нашей стране, где особое внимание уделяется здоровью детей и подростков, их питанию, организации правильного режима учебы, труда и отдыха. В целях профилактики органного туберкулеза, в том числе туберкулеза кожи, осуществляются активные оздоровительные мероприятия государственного масштаба. Рациональное диспансерное наблюдение, трудоустройство подростков, обеспечение детей всех возрастов в летнее время пребыванием в загородных условиях, предоставление бесплатного лечения как в стационаре, так и амбулатории, обеспечение дополнительной жилплощадью и санаторно-курортным лечением привели к резкому снижению заболеваемости туберкулезом внутренних органов и практическому исчезновению кожных форм туберкулеза.