Вызов фельдшера на сыпь

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Крапивница — аллергическая реакция сенсибилизированного организма, характеризующаяся быстрым распространением зудящих высыпаний на коже, как правило волдырей. Они возникают вследствие ограниченного острого воспалительного отека сосочкового слоя дермы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Крапивница — это одно из самых частых аллергических проявлений. Она может быть единственным признаком этой болезни, но чаще сочетается с ангионевротическим отеком и с другими патологическими состояниями. Крапивница характеризуется уртикарными высыпаниями на коже конечностей, груди, живота, поясницы. Сыпь при крапивнице представляет собой волдырь — это четко ограниченный участок отека дермы с неровными приподнятыми границами, окруженный зоной гиперемии, имеющий розовый или белый цвет в центре. Размеры волдырей — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Они могут быть рассеянными или сливаться, образуя группы различной величины и формы. При острой крапивнице уртикарные элементы держатся от одного часа до 5-6 суток, после чего исчезают, не оставляя следа. Высыпания сопровождаются зудом. Максимальная интенсивность реакции достигается через 10-15 минут после контакта с аллергеном. Аналогичные высыпания могут быть на слизистых оболочках, что приводит к нарушению функции соответствующих органов и систем: появляется кашель, одышка, явления асфиксии, боли в животе и т.д.

Различают:

• • локализованную крапивницу — внезапное появление на ограниченном участке характерных высыпаний;
• • генерализованную крапивницу — поражение всей кожи, нередко сливные характерные высыпания.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ:

• • связь с аллергеном;
• • отягощенный аллергологический анамнез;
• • быстро возникающий кожный зуд и сыпь на коже туловища, конечностей, подошвах, ладонях;
• • характерные кожные элементы: волдыри (уртикарная сыпь) бледно-розового цвета на месте зуда; волдыри разные по величине, могут сливаться, имея четкие границы;
• • высыпания быстро возникают и быстро исчезают, не оставляют следов;
• • продолжительность острого периода от нескольких часов до нескольких суток (может переходить в хроническую форму);
• • может сопровождаться слабостью, головной болью, болью в животе, недомоганием, повышением температуры тела до 38-39°С.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:

• • гипоксия мозга;
• • ОДН (при распространении сыпи на верхние дыхательные пути).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Крапивницу необходимо дифференцировать:

• • с похожими кожными высыпаниями при кольцевой эритемой при ревматизме;
• • с «острым животом» при схожей клинической картине;
• • обструкциями верхних дыхательных путей при схожей клинической картине.

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Диагноз ставится на основании анамнеза и диагностических критериев после проведения дифференциальной диагностики с похожими кожными высыпаниями при кольцевой эритеме при ревматизме, с острым животом и обструкциями верхних дыхательных путей при схожей клинической картине.

Примерная формулировка диагноза:

• 1. DS: Острый аллергоз: генерализованная крапивница на пищевой аллерген.
• 2. DS: Острый аллергоз: локализованная крапивница лица на анальгин.

ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В УСЛОВИЯХ ФАП

• 1. Оказать неотложную помощь.
• 2. Оценить эффективность проведенного лечения и определить дальнейшие тактические действия:
• 2.1. При купировании крапивницы (легкий случай — локализованная крапивница) передать вызов участковому врачу или дать направление на консультацию для динамического наблюдения, уточнения причины и проведения поддерживающей антигистаминной терапии.
• 2.2. При некупирующейся крапивнице, генерализованной крапивнице, высокой лихорадке и при угрозе развития ОДН вызвать «скорую помощь» для госпитализации.
• 3. До прибытия «скорой помощи» вести динамическое наблюдение за пациентом. Для раннего обнаружения ухудшения состояния больного или появления признаков возможных осложнений необходимо контролировать: пульс, АД, ЧДД, состояние сознания, кожных покровов и видимых слизистых, температуру тела. При необходимости корректировать лечение.
• 4. Оформить медицинскую документацию (индивидуальная карта амбулаторного больного или журнал регистрации амбулаторного больного, направление на госпитализацию).
• 5. Транспортировка осуществляется в положении, удобном больному: на носилках, сидячей коляске и др.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• • некупирующаяся крапивница;
• • генерализованная крапивница;
• • высокая лихорадка;
• • угроза развития ОДН.

АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ помощи

1. Прекратить контакт с аллергеном (прекратить введение препарата, промыть желудок и пр.).

При легком течении крапивницы (локализованная крапивница):

• 2. Монотерапия пероральными антигистаминными препаратами П-Ш поколения: акривастин 8 мг или цетиризин 10 мг.
• 3. При невозможности перорального приема ЛС применяют антигистаминные препараты парентерально: I поколения: супрастин 2% р-р — 2 мл; пипольфен 2,5% р-р или димедрол 1% р-р по 1-2 мл в/м или в/в.

При тяжелом течении крапивницы (генерализованная крапивница):

• 4. Преднизолон 60-90 мг или дексаметазон 4-8 мг в/в или в/м.
• 5. Адреналин 0,1% р-р 0,3-0,5 мл п/к или в/м.
• 6. Для предупреждения влияния новых порций гистамина на ткани перорально: акривастин 8 мг или цетиризин 10 мг.
• 7. При необходимости ингаляции бронхолитиков (беротек, сальбутамол).
• 8. Готовность к коникотомии.

28 апреля в России отмечается День работников скорой медицинской помощи. Краснодарская скорая помощь — это 62 бригады, крупный и современный автопарк. За день станция скорой и неотложной медицинской помощи принимает до 900 вызовов. Как работает скорая, в том числе в условиях карантина, «АиФ-Юг» рассказала фельдшер Ксения Юдкина.

Иногда надо просто поговорить

Татьяна Захарова, «АиФ-Юг»: Ксения, расскажите, как вы пришли в скорую?

Ксения Юдкина: В детстве мечтала либо служить в полиции, либо стать медиком. Первый вариант не одобрил мой отец — из-за профессионального риска. Он сам всю жизнь проработал в органах МВД.

Окончила медколледж в Краснодаре, во время учёбы подрабатывала санитаром выездной бригады. И, получив диплом фельдшера, уже имела практические навыки. Всё-таки ничто так не даёт уверенности в профессии и знаний, как опыт. В стационаре никогда не хотела работать. На скорой каждый вызов — это риск. К каждому пациенту нужно найти подход. Иногда для оказания помощи, например, чтобы восстановить артериальное давление, человека достаточно успокоить, поговорить с ним. Мой стаж в бригаде — семь лет.

— Помните свой первый рабочий день?

— Это была ночная смена, прошла спокойно. Запомнился другой случай в начале моей самостоятельной практики — роды на дому. Женщина вызвала скорую, у неё это был третий ребёнок. Мы прибыли, но не успели даже посадить её в машину. Пришлось принимать роды прямо на кухне частного дома. Всё прошло благополучно. Поначалу я сильно волновалась, но потом взяла себя в руки. Ведь в таких случаях несёшь ответственность не за одного пациента, а сразу за двух. Мамочку и её малышку потом доставили в роддом.

Сложно сохранять спокойствие

— С какими болезнями приходится сталкиваться чаще всего?

— Сердечные патологии, гипертония. Дети часто поступают либо с травмами, либо с температурой. У людей старше 60 лет распространён инсульт. Хотя болезни молодеют. Если три года назад инфаркты случались в основном у тех, кому за 65 лет, то сейчас сплошь и рядом 30-летние сердечники. Был у меня пациент: в 33 года имел четыре инфаркта. Тяжёлое состояние. Молодеют неврологические заболевания, онкология. Рано появляется сахарный диабет второго типа. Даже дети чаще стали им страдать. У школьников во время экзаменов на нервной почве развиваются патологии: диабет, инсульт. Была на вызове у 16-летнего подростка. Готовился к ЕГЭ, похудел, стал плохо себя чувствовать. Сдали анализы, оказалось, сахар зашкаливает. К 11-летнему ребёнку приезжала: повторный инсульт. Поэтому как медик призываю всех беречь своё здоровье. Плохая экология, стрессы негативно влияют на организм.

— Что самое сложное в вашей работе?

— Оставаться спокойным. На вызове могут и обидеть, и оскорбить. Часто это бывает на уличных вызовах. Посторонние не всегда помогают. Например, упала пожилая женщина на улице, сломала шейку бедра. Весит она под сто килограммов, я её физически поднять не могу. Медицинскую помощь окажу, а дальше мне самой нужна помощь. Обращаешься к прохожим, а далеко не все, к сожалению, отзываются. Кто-то мимо пройдёт, а кто-то достанет телефон и начнёт снимать.

Важно не теряться в ситуации, когда вокруг кричат, плачут. Нужно мысленно образовать вакуум, где только ты и твой пациент. И действовать быстро. Представьте, приезжаешь на ДТП, там серьёзные травмы, надо параллельно катетер ставить, обезболивающее делать и зевак с камерами отгонять.

Сложно каждый раз констатировать смерть. Хоть и стараешься не принимать это близко к сердцу, но неволей всё равно проецируешь события на себя и своих близких. Ещё труднее забыть детскую смерть. Самому маленькому моему пациенту было два месяца.

Не всегда помогает реанимация. Самую долгую я проводила в течение 1 часа 45 минут. Это было между Северными мостами в Краснодаре. Мужчина упал на улице без сознания. Сделала реанимацию, поставила капельницу, довезла до стационара, а перед воротами у него полная остановка сердечной деятельности. Вот вроде держишь его, борешься, твои действия помогают ему, а потом он резко уходит.

Кто благодарит, кто с ножом бросается

— Ксения, сколько вызовов получаете в смену?

— Обычно до десяти вызовов за 12 часов. Каждый зависит от сложности. Температура, гипертонический криз обслуживаем быстро. Госпитализация больного, перевозка пациента на аппарате ИВЛ занимают много времени.

— А какие периоды наиболее напряжённые?

— Послепраздничные дни. В частности, майские, новогодние, после Пасхи. Правда, этот год стал исключением, потому что карантин. После Дня ВДВ большое количество разбитых лиц.

— Наверняка попадали и в непредвиденные ситуации?

— Приходилось подниматься пешком на 24-й этаж и нести не только чемодан с медикаментами, но и кардиограф.

Бывало, и с ножом на нашу бригаду нападали. Однажды приехали ночью к молодому мужчине. Повод — травма спины, кровотечение, алкогольное опьянение. Со слов пациента он две недели принимал обезболивающие препараты и параллельно злоупотреблял спиртным. Зашли в квартиру, на врача накинулся человек, ростом под два метра. Потом слышу: металлический скрежет. Он схватил нож. Бежали мы с 15 этажа вместе с его семьёй — женой, ребёнком и матерью. Раньше по телефону вызывали наряд полиции в таких случаях, сейчас у нас специальные планшеты, в которых есть тревожная кнопка. Оперативно приезжает вооружённый патруль — полицейские или сотрудники Росгвардии.

— За что любите своё дело? Ведь что-то мотивирует вас и дальше спасать жизни?

— Благодарность людей. Приятно осознавать, что могу помочь человеку облегчить его состояние. Однажды приехала после ночной смены к старушке, она видит, что я уставшая, предложила борщ, погладила по плечу и сказала: «Приляг на полчасика, я тебя разбужу». Это было так искренне и трогательно.

Люблю свой коллектив. Скорая — это мой второй дом, а точнее даже первый. Мы не на работу ходим. Мы домой ходим, а на работе живём. У нас работают фанатики своего дела. Не каждый тут задержится.

— Изменился ли ваш рабочий день в связи с пандемией?

— Вызовов меньше не стало. Но сейчас мало ДТП. Потому что и машин в городе не так много. Сократились уличные драки и побои. А пациенты с хроническими заболеваниями как были, так и остались.

На скорой работают фанатики своего дела. Не каждый тут задержится.

— А вы сами не опасаетесь заразиться, ведь каждый вызов на температуру можно расценивать как потенциальный коронавирус?

— Страха заболеть нет. Мы все однажды сделали осознанный выбор, когда пришли в медицину. Хотя, бывает, и вирусную инфекцию цепляем. От гриппа делаем каждый год прививки. Болеем, выздоравливаем и снова на дежурство.

Персонал скорой помощи, в том числе и фельдшеры, работает в очень сложных условиях. Во время выполнения вызова фельдшер может столкнуться с любой, самой неожиданной патологией. Ему необходимо иметь широкий кругозор, обладать знаниями из самых разных областей медицины, уметь быстро ориентироваться в сложной ситуации, сохранять хладнокровие, за короткое время принять верное решение. И это не в тихом кабинете, а в любых, часто самых экстремальных условиях. Для этого недостаточно одной только специальной подготовки, требуются еще и определенные моральные качества, хорошее здоровье и жизненный опыт. Труднее всего начинать самостоятельную работу. Постараемся вам в этом помочь.

Одна из главных сложностей состоит в том, что в момент выезда на вызов никогда не известно абсолютно точно, что ждет впереди. «Сердечный приступ» может обернуться чем угодно — от истерики до отравления таблетками, а при выезде по поводу травмы руки на месте может оказаться больной с огнестрельным ранением, массивной кровопотерей и шоком. Поэтому фельдшер должен быть постоянно готов к любым ситуациям. Но не следует постоянно держать себя в состоянии нервного напряжения — надо уметь быстро ориентироваться и мобилизовываться, прибыв на место.

Тактика фельдшера во время вызова

Уже подъезжая к месту вызова, надо начинать наблюдать и делать выводы. Встречают ли вас или нет; как выглядят встречающие — обеспокоены, заплаканы, встревожены или безразлично неторопливы, не находятся ли они в состоянии алкогольного опьянения, не выглядят ли странно для данных обстоятельств. Общих законов нет, но, как правило, когда случается что-то действительно серьезное, «скорую» встречают еще на улице. Необычное поведение может натолкнуть на мысль о неискренности вызвавших. В случае выезда по заведомо криминальному поводу (драки, массовые беспорядки и т. п.) надо затребовать милицейское сопровождение.

Встречающего следует пропустить вперед, пусть он показывает дорогу. Во-первых, он ее знает, а во-вторых, пусть он будет перед глазами, а не за спиной. По дороге следует начать расспрос, чтобы уточнить, что случилось.

Прибыв к больному, надо быстро оценить обстановку: шикарная квартира или логово бомжей; встревоженная мать с плачущим ребенком на руках, тихая старушка в окружении множества пузырьков, таблеток и рецептов или пьяная разгоряченная компания. Надо быть готовым действовать в любой из этих ситуаций. Во всяком случае первое, что надо выяснить, — к кому вас вызвали. Второе — какова конкретная причина вызова. Затем уточнить жалобы.

Сбор анамнеза в условиях скорой помощи имеет свои особенности. Его следует проводить целенаправленно. Не следует в самом начале допускать пространные рассказы об истории жизни, замужества и множестве своих хронических недугов. Следует выяснить, что случилось конкретно сейчас, все остальное — потом. Часто хронических больных, злоупотребляющих вызовами скорой помощи без достаточных оснований, это ставит в тупик. В то же время и человек действительно серьезно больной может растеряться, испугаться, не суметь сразу подобрать слова. Такому надо помочь. Однако не следует не только идти на поводу у больного, нельзя также и подавлять его, подгонять его жалобы под свое (возможно неверное) представление о характере заболевания. Следует обязательно спросить, с чем связывает сам больной свое состояние, но его ответ следует оценивать критически.

После выяснения картины происшедшего следует выяснить, возникло ли данное состояние впервые или подобное уже случалось. Что тогда помогло? Какой был поставлен диагноз? Имеются ли какие-нибудь медицинские документы (амбулаторная карта, выписки из стационаров, результаты обследований)? Какими еще заболеваниями страдает больной? Одновременно со сбором анамнеза надо начинать осмотр (сосчитать пульс, измерить артериальное давление, пропальпировать живот и т. д.)

Если маленький ребенок спит, лучше вначале осторожно пропальпировать живот, а уже затем будить его и проводить дальнейший осмотр. Осматривать зев у беспокойных детей следует в последнюю очередь, т. к. эта неприятная процедура может надолго затруднить контакт с ребенком.

При травмах следует сначала осмотреть место повреждения, одновременно оценив общее состояние больного, а затем переходить к обследованию по органам и системам.

На сбор анамнеза и осмотр в условиях скорой помощи отводится 5—10 мин. Но иногда нет и их! После этого надо делать выводы, ставить предварительный диагноз и принимать решение в отношении оказания помощи. В какой бы сложной ситуации вы ни оказались, не имеете права растеряться, даже если кажется, что вы ничего не понимаете и не знаете, что делать! Помните, что сможете это сделать! В любом случае ваше бездействие и паника приведут к большой беде. Если же такие ситуации возникают слишком часто, то стоит подумать о более спокойном месте работы.

Психологические аспекты в работе фельдшера

У постели больного следует вести себя доброжелательно, корректно, но деловито и твердо. Нельзя допускать по отношению к себе панибратства или снисходительного отношения со стороны родственников или больного, тем более — грубости. Ведь вы не напрашивались к ним в гости, они вызвали специалиста для оказания экстренной помощи в беде, следовательно, должны слушать ваши советы и выполнять данные рекомендации.

Но все действия при этом должны быть четкими, уверенными, вы должны всем своим видом внушать больному спокойствие. Все нормально, больной не один, и ему сейчас будет оказана помощь. Не следует допускать высказываний типа: «Я не знаю, что у вас», «Прямо не знаю, чем вам помочь» и т. п. Это деморализует родственников, больного, да и вас самих. Одно это может спровоцировать, скажем, приступ бронхиальной астмы!

Прежде чем делать инъекции или давать таблетки, необходимо выяснить, нет ли у больного аллергии на данные препараты.

Когда уже оказали помощь и ждете, пока, скажем, снизится артериальное давление или температура, можно задать несколько вопросов о картине или старых фотографиях на стене, о кличке кота (особенно детям) и т. п. Это действует располагающе и помогает больному расслабиться и отвлечься от своего болезненного состояния. Лекарства будут действовать быстрее и эффективнее, и это не преувеличение! Но не следует при этом разговаривать с другими членами бригады о проблемах на работе или отношениях в семье. Больной должен (и имеет полное право!) ощущать, что все внимание специалистов принадлежит только ему.

Кстати, о домашних животных. Кошки, птички и рыбки в аквариуме вряд ли помешают в работе, а вот собаку следует сразу же твердо потребовать запереть в другой комнате, как бы вас ни убеждали, что она добрая и не кусается. Даже если это действительно так, собака испытывает не меньший стресс в критической ситуации, чем человек, она склонна защищать хозяина от чужих людей и может ваши действия расценить как угрозу для него.

Тактика поведения фельдшера во время вызова на место происшествия

Особенно трудны в моральном плане бывают вызовы на улицу или в иное общественное место по поводу авто аварий, падений с высоты или внезапных тяжелых заболеваний, когда вокруг собирается разгоряченная толпа, как правило, негативно или даже агрессивно настроенная по отношению к сотрудникам скорой помощи.

Самая распространенная и невинная претензия: «Пока вас дождешься, можно сто раз умереть!» Люди неадекватно оценивают время. Даже если машина скорой помощи находилась за углом, и вы приняли вызов по рации (т. е. приехали через 1—2 мин), какое-то время ведь было затрачено на поиск телефона, переговоры с диспетчером, оформление им карты вызова и передачи данных вам.

Это понятно далеко не всем. Но бывают и прямые угрозы: «Если он умрет, я вас всех найду и убью!» Здесь надо учитывать следующее. Во-первых, в подавляющем большинстве случаев родственники или знакомые допускают подобные высказывания в состоянии сильного волнения и опасения за жизнь дорогого человека, они не собираются действительно вам мстить и впоследствии о своих словах жалеют. Пусть осознание этого поможет вам в подобной ситуации обрести спокойствие и простить этих людей. Во-вторых, бывают действительно опасные ситуации, когда вы можете оказаться один на один с группой возбужденных алкоголем или наркотиками людей, требующих спасти, возможно, уже мертвого. В данный момент они не отвечают за свои действия и ведут себя неадекватно. Здесь очень сложно давать общие советы, в каждой конкретной ситуации следует поступать по-разному.

Но в любом случае нельзя показывать своего страха или растерянности. Следует найти возможность сообщить о своем положении и вызвать милицию. Наиболее агрессивных следует чем-нибудь занять. «Хватай носилки, помоги переложить его, видишь, я один не справлюсь!» Следует как можно быстрее с больным в машине (или без него) покинуть опасное место (все равно вам там работать не дадут!), при этом отделавшись от «сопровождающих», отъехать на безопасное расстояние и уже тогда заниматься оказанием помощи. В крайнем случае следует помнить, что рисковать своей жизнью в подобной ситуации вы не обязаны, даже если это представляет угрозу для больного. К счастью, такие ситуации возникают довольно редко.

Чаще же на улице досаждают всевозможные «советчики», часть из которых может даже заявить, что они «медработники». Вступать с ними в пререкания не следует, надо продолжать делать свое дело. В случае необходимости следует передать активный вызов участковому врачу (когда больной по какой-либо причине не госпитализирован, но требует динамического наблюдения) или врачебной бригаде (когда больной в тяжелом состоянии, требует специализированной помощи, или просто вам не полностью ясна картина заболевания и вы не уверены в диагнозе). Принцип работы фельдшера (да и врача) скорой помощи — гипердиагностика. Лучше переоценить тяжесть состояния больного, чем недооценить ее. Обратиться за помощью к более опытным коллегам не зазорно, не следует стыдиться этого и перед больными. Будет гораздо хуже, если ваша стеснительность приведет к тяжелым последствиям. А учиться у других не поздно никогда, и это следует делать при любой возможности.