От бактистатина сыпь на лице

Во время приема ингибиторов эпидермального фактора роста (EGFR), например, такого препарата, как Тарцева (эрлотиниб), у вас может появиться угревая сыпь, сухость кожи, зуд. И вы в этом не одиноки. Для многих пациентов появление таргетной терапии имело большое значение — это позволило увеличить выживаемость с меньшим количеством побочных эффектов, чем у химиотерапии. Проблемы с кожей, такие как угревая сыпь и сухость кожи, а также изменения ногтей для некоторых пациентов, которые получают препараты таргетной терапии, является серьезной проблемой, поскольку эти лекарства часто принимаются в течение длительного периода времени. Недавно проведенные исследования продемонстрировали, что профилактическое лечение угревой сыпи, индуцированной таргетной терапии, может быть эффективным.

Ингибиторы EGRF

Действие ингибиторов рецептор эпидермального фактора роста (ингибиторы EGFR) направлено на блокировку EGFR белка. Этот белок задействован в процессах роста многих злокачественных опухолей. Однако этот белок содержится и в нормальных клетках кожи, что обуславливает развитие побочных эффектов со стороны кожи при лечении онкологического заболевания.

Ингибиторы EGFR, которые могут вызвать кожную сыпь, включают:

• Тарцева/Tarceva (эрлотиниб)
• Гилотриф/Gilotrif (афатиниб)
• Иресса/Iressa (гефитиниб)
• Эрбитукс/Erbitux  (цетуксимаб)
• Тагриссо/Tagrisso (осимиртиниб)
• Тайверб/Tykerb (лапатиниб)
• Портраза/ Portrazza (necitumumab)
• Перьета/Perjeta (пертузумаб)
• Вектибикс/Vectibix (панитумумаб)
• Капрелса/Caprelsa (вандетиниб)

Ингибиторы BRAF и MEK

Ингибиторы BRAF и MEK также вызывают подобные кожные высыпания:

• Тафинлар/Tafinlar (дабрафениб)
• Мекинист/Mekinist (траметиниб)
• Зельбораф/Zelboraf (вемурафениб)
• Брафтори/Braftori (кодрафениб)
• Котеллик/Cotellic (кобиметиниб)
• Мектови/Mektovi (биниметиниб)

Проблемы с кожей

Наиболее частые проблемы с кожей у пациентов, которые получают ингибиторы EGFR:

• Акнеподобная сыпь
• Шелушащаяся сухая кожа
• Зуд
• Парони́хия (воспаление околоногтевого валика)
• Изменения волос (текстуры, замедление роста волос или повышенное выпадение)

Многие из этих симптомов можно контролировать с помощью увлажняющих лосьонов с керамидным комплексом, что помогает предотвратить инфицирование кожи, но можно рассмотреть вариант другого лечения или профилактического лечения.

Ингибиторы EGFR и акнеподобная сыпь

Появляющаяся угревая сыпь является наиболее тревожным симптомом кожи для большинства людей, которые используют эти лекарства.

Особенности

Подобные прыщам раны (поражения, которые похожи на белые угри) близко напоминают прыщи, часто замечаемые в подростках. Он часто включает лицо, область за ушами, шею, верхнюю часть туловища в форме буквы V и кожу головы. Реже он поражает нижнюю часть спины, живот, ягодицы, верхние и нижние конечности. Сыпь не возникает на ладонях рук или ног.

Терминология дерматологии может сбивать с толку, если вы читаете информацию об этой сыпи, но может помочь несколько простых определений. Папула просто означает бугорок на коже. Пустула означает удар, который выглядит заполненным гноем или истощающим. Термин фолликулярный просто означает, что кожные раны находятся рядом или в волосяном фолликуле.

Частота встречаемости

Количество людей, которые испытывают угревую сыпь, может варьироваться в зависимости от различных типов ингибиторов EGFR. С Tarceva (erlotinib), у большинства людей эта сыпь будет в некоторой степени.

Физическое и эмоциональное качество жизни

Проблемы с кожей, связанные с ингибиторами рецепторов эпидермального фактора роста, могут значительно повлиять на физическое и эмоциональное качество жизни людей, принимающих эти лекарства. Один опрос показал, что эти побочные эффекты влияют на физическое, функциональное, эмоциональное и социальное благополучие людей, принимающих эти наркотики. Наиболее распространенные жалобы касались физических симптомов, включая боль, жжение и чувствительность.

Когда появляется сыпь и как долго не проходит?

Кожные высыпания на ингибиторах EGFR обычно начинаются от 1 недели до 2 недель после начала лечения, в худшем случае — от 2 недель до 3 недель после начала лечения и могут постепенно рассасываться или полностью исчезать в течение следующих 2 месяцев или 3 месяцев. Знание того, что сыпь имеет тенденцию улучшаться со временем, помогло некоторым людям справиться с симптомами.

Сыпь может означать большую эффективность

Исследования показывают, что у людей, у которых появляется сыпь на препарате, скорость реакции выше и общая выживаемость выше. Из-за этого и из-за того, что препарат часто принимается в течение длительного периода времени, очень важно проявлять инициативу в лечении симптомов сыпи.

Проблемы с кожей, связанные с другими видами лечения рака, такими как химиотерапия и лучевая терапия, могут присутствовать наряду с проблемами от ингибиторов EGFR и должны быть тщательно рассмотрены вашим онкологом.

Серьезность сыпи

Сыпь от угревой сыпи, вызванная ингибиторами EGFR, обычно делится на три категории:

• Легкий: мягкий Тарцева определяется как тот, который не имеет изъязвления (открытые участки), плача (дренаж) или инфекции. Люди обычно имеют только легкие симптомы, и это не мешает нормальной жизнедеятельности.
• Умеренная: умеренная Тарцева сыпь может быть локализована или генерализована. Там обычно нет изъязвления, плача или инфекции. Могут присутствовать слабые или умеренные симптомы зуда и нежности, но вмешательство в жизненные действия минимально.
• Тяжелая: тяжелая сыпь часто генерализована (покрывает лицо, верхнюю часть груди и верхнюю часть спины) и обычно связана с серьезными симптомами зуда и болезненности. Это существенно влияет на качество жизни. Могут быть изъязвления (открытые язвы), плач (дренаж) и признаки вторичной кожной инфекции, такие как покраснение, желтые или зеленые выделения и лихорадка.

Сыпь также может квалифицируется по степени тяжести нежелательных эффектов противоопухолевой терапии (см. Ниже).

Профилактика

То, как будет лечиться ваша сыпь, будет зависеть от тяжести сыпи, а также от ваших личных предпочтений. Несмотря на то, что сыпь напоминает прыщи, она не является угревой сыпью и не поддается лечению большинства угрей.

Ежедневный уход

Профилактические стратегии включают в себя поддержание чистоты кожи, предотвращение солнечных ожогов и использование увлажняющих средств для увлажнения кожи. Лучше всего избегать солнечных ожогов — избегать прямых солнечных лучей в полдень и использовать защитную одежду.

Солнцезащитные кремы, особенно солнцезащитные, могут усугубить сыпь ингибитора EGFR.

Окклюзия сыпи вазелиновыми продуктами может также усилить воспаление волосяного фолликула и усугубить сыпь.

Важно отметить, что лечение одного симптома, связанного с ингибиторами EGFR, может ухудшить другой симптом и наоборот. Например, увлажнители могут помочь с сухостью и зудом, но ухудшают сыпь по типу прыщей.

Профилактика полидатином

Исследование, проведенное в 2019 году, показало, что профилактическое (профилактическое) лечение полидатином может снизить риск серьезных кожных высыпаний у людей, получавших Гилотриф (афатиниб), и считается, что это может работать и с другими сыпями, вызванными ингибитором EGFR. Полидатин представляет собой гликозилированный полифенол, который обладает противовоспалительной активностью в клетках кожи.

Варианты лечения

Вариант лечения кожной токсической реакции на терапию ингибиторами EGFR зависят от степени тяжести акнеподобной сыпи, а также от наличия или отсутствия признаков вторичной инфекции. Лечение может включать использование антибиотиков как местно, так и системно (внутрь, внутривенно, внутримышечно), пероральных кортикостероидов. А также рассматривается вопрос о снижении дозы или прекращения приема таргетных препаратов.

Примерно у 10% пациентов из-за возникшей сыпи приходится снижать дозу препарата таргетной терапии. Например, для Тарцева «обычная» доза составляет 150 мг в сутки. Онколог может снизить эту должен дозу до 100 мг или даже 50 мг. Такое снижение дозы может быть пугающим, особенно если препарат хорошо работает в вашей случае. Как показали исследования 2014 года, низкие дозы Тарцева, всего 25 мг в день, эффективны при лечении рака лёгкого.

Степени тяжести акнеподобной сыпи в соответствии

Степени тяжести акнеподобной сыпи и соответствующие рекомендации по лечению описываются в классификации нежелательных эффектов противоопухолевой терапии (Common Terminology Criteria for Adverse Events v. 4.0), которая разработана Национальным институтом рака США (National Cancer Institute).

Степень I (Grade 1)

• Папулы и/или пустулы, покрывающие <10 % площади поверхности тела, сопровождающиеся или не сопровождающиеся зудом или болезненностью
• Обычно рекомендуют: местно применять антибиотики (эртиромицин, клиндамицин или метронидазол, а также кортикостероиды.
• Некомедогенный (неокклюзивный) макияж или солнцезащитный крем можно использовать для улучшения внешнего вида.

Степень II (Grade 2)

• Папулы и/или пустулы, покрывающие от 10 до 30% площади поверхности тела, сопровождающиеся или не сопровождающиеся зудом или болезненностью, оказывающие отрицательное воздействие на психологическое состояние пациента и социальные контакты; ограничивающие повседневную активность (при приготовлении пищи, покупке продуктов, одежды, использовании телефона и др.).
• Пероральные производные тетрациклина рекомендуются из-за их противовоспалительной активности. Выбор включает тетрациклины, окситетрациклины, доксициклин и лимециклин.

Степень III (Grade 3)

• Папулы и/или пустулы, покрывающие >30 % площади поверхности тела; сопровождающиеся или не сопровождающиеся кожным зудом или болезненностью; ограничивающие повседневную активность при самообслуживании (купании, одевании, принятии пищи и др.); отягощенные местной суперинфекцией.
• Лечение пероральными производными тетрациклина плюс пероральный кортикостероид (например, преднизон в течение трех-пяти дней). Антигистаминные препараты могут быть необходимы для зуда. Следует учитывать изменение дозы или интервала приема EGFR ингибитора.

Степень IV (Grade 4)

• Папулы и/или пустулы, покрывающие любую площадь поверхности тела; сопровождающиеся или не сопровождающиеся кожным зудом или болезненностью; отягощенные обширной суперинфекцией.
• Необходима госпитализация для проведения внутривенной антибиотикотерапии и терапии кортикостероидами.

Перспективные методы лечения

В 2019 году появилось сообщение о возможности лечения кожных токсических реакций тяжёлой степени с помощью препарата Эменд/Emend (апрепитант). Этот препарат обычно используется для купирования тошноты и рвоты, индуцированной химиотерапией. Были описаны случаи эффективного контроля кожной сыпи и зуда у пациентов которые, получали Tarceva (эрлотиниб).

Несколько слов от OncoInfo

Появившаяся угревая сыпь во время приема ингибиторов EGFR выглядят непривлекательно, и ее появление, мягко говоря, не может не огорчить (никто не хочет вновь стать подростком с прыщами!). К счастью, есть способы лечения, которые помогут справиться с сыпью. А зная о том, что появление сыпи — это признак эффективности таргетной терапии, может сгладить эмоциональный стресс. Если сыпь вас раздражает, обязательно поговорите со своим онкологом. Порой некоторые пациенты стесняются обратиться врачу, считая, что это не так опасно. Тем не менее, качество жизни также очень важно, как и эффективное лечение онкологического заболевания.

13.08.2019

Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию

При проведении лекарственной терапии опухолей могут развиваться различные дерматологические реакции. Кожная токсичность может сопровождаться такими симптомами как боль, причиняя дополнительные страдания пациентов, а при локализации на открытых участках кожи воспринимается многими пациентами как уродующая их внешность, что значительно ухудшает качество их жизни.

При проведении лекарственной терапии опухолей могут развиваться различные дерматологические реакции.

Кожная токсичность может сопровождаться такими симптомами как боль, причиняя дополнительные страдания пациентов, а при локализации на открытых участках кожи воспринимается многими пациентами как уродующая их внешность, что значительно ухудшает качество их жизни.

Дерматологические реакции вызывают многие таргетные препараты. Наиболее часто дерматологические реакции вызывают ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), это классовый эффект всех ингибиторов EGFR, связанный с ингибированием физиологических сигналов EGFR в коже.

Также кожную токсичность могут вызывать ряд противоопухолевых химиопрепаратов. Алопеция характерна для большинства цитостатических препаратов.

Иммуноопосредованные дерматологические реакции рассмотрены в разделе «Практические рекомендации по управлению иммуноопосредованными нежелательными явлениями». При терапии ингибиторами EGFR дерматологические реакции развиваются в разные сроки (Таблица 1).

Таблица 1. Виды дерматологических реакций

1. ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ПРИ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ EGFR И МОНОКЛОНАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ

1.1. Акнеподобная сыпь

Акнеподобная сыпь является наиболее распространённым нежелательным цетуксимаба и эрлотиниба выявлена прямая корреляционная зависимость между степенью тяжести процесса и общей выживаемостью больных.

Акнеподобная сыпь развивается первой при назначении ингибиторов EGFR, часто сопровождается зудом. Обычно после 2-4 месяцев терапии ингибитором EGFR интенсивность сыпи уменьшается.

Акнеподобные высыпанияпредставлены папулёзными элементами (бесполостное кожное образование,возвышающиеся над поверхностью кожного покрова, диаметром менее 5 мм) и пустулами (полостное кожное образование, возвышающиеся над поверхностью кожи, в полости которых содержится гной).

Обычно акнеподобная сыпь появляется на лице, волосистой части головы и в верхней части груди и спины.

При прекращении терапии ингибитором EGFR сыпь полностью исчезает через 4-6 недель, не оставляя рубцов.

1.1.1. Диагностика

Для определения степени тяжести акнеподобной сыпи используют классификации NCI-CTCAE (табл. 2). Для различных ингибиторов EGFR характерна различная интенсивность высыпаний (табл. 3).

Таблица 2. Степени выраженности акнеподобной сыпи NCI-CTCAE V.4.03

Таблица 3. Частота возникновения акнеподобной сыпи при терапии ингибиторами EGFR

Первым симптомом, появляющимся в первые 2-3 недели терапии, является акнеподобная папуло-пустулезная сыпь, часто сопровождающаяся зудом. Далее (после 2-4 месяцев терапии) интенсивность сыпи обычно уменьшается и ведущими симптомами становятся паронихии, трещины кожи, ксероз (сухость) кожи и связанный с ней кожный зуд.

1.1.2. Профилактика

• Всем пациентам, получающим терапию ингибиторами EGFR, рекомендуется использовать солнцезащитные средства и головные уборы, ограничить пребывание на солнце, поскольку солнечный свет может усилить любые возможные кожные реакции.
 

• Пациентам следует каждое утро наносить увлажняющие и солнцезащитные(с солнцезащитным фильтром: SPF >20 (защита от УФВ излучения) и PPD>1/3 SPF (защита от УФА излучения) средства на лицо, руки, ноги, шею,

спину и грудь.

• Во время лечения необходимо избегать травм, контакта с агрессивными реагентами (мыло, моющие и чистящие средства и т.п.).

• По возможности исключить макияж и обрезной маникюр.

• Бритьё не противопоказано, электробритвы не рекомендуются.

• Рекомендуется носить свободную и удобную обувь, использовать хлопчатобумажное бельё.

• Рекомендуется ограничить водные процедуры.

• Профилактическая медикаментозная терапия начинается накануне или в день введения/приёма препарата (Таблица 4).

Таблица 4. Профилактическая медикаментозная терапия акнеподобной сыпи, сухости кожи, трещин кожи

1.1.3. Лечение акнеподобной сыпи

Если на фоне терапии ингибиторами EGFR при проведении адекватной профилактики развивается сыпь 1-2 степени, то следует продолжить терапию ингибитором EGFR, прекратить использование гидрокортизона наружно,продолжить использование увлажняющих и солнцезащитных средств (табл. 4) и назначить терапию местным антибактериальным средством (табл. 5). При выраженном отёке и зуде кожи лица назначается пимекролимус или такролимус 2 раза в день.

При появлении сыпи 3-4 степени, следует прервать терапию ингибитором EGFR до стихания сыпи до 1-2 степени.

Показана консультация дерматолога.

Продолжить профилактическую терапию акнеподобной сыпи (табл. 4) и назначить терапию местным антибактериальным средством и доскициклином (табл. 5).

Редукция доз ингибиторов EGFR при возобновлении терапии следует проводить согласно инструкции к каждому препарату.

В отдельных случаях можно не прервать терапию ингибитором EGFR при сыпи 3 степени (более 30% поверхности тела), если она не сопровождается значимыми симптомами.

Таблица 5. Препараты для терапии акнеподобной сыпи, трещин кожи, паронихии

Если на фоне акнеподобной сыпи у пациента развиваются фурункулы или карбункулы, рекомендовано:

• Консультация хирурга;

• Системная антибиотикотерапия (Таблица 5);

• Мазь с антибиотиком (Таблица 5);

• Солевые компрессы: 100 г каменной или морской соли на 1 л воды комнатной температуры или температуры тела.

Продолжительность 15 минут,2-3 компресса 3 раза в день, несколько дней. Нельзя накрывать целлофаном или низкопропускной тканью. После каждого компресса повторнонаносить мазь с антибиотиком.

• При возникновении суперинфекции рекомендовано проведение бактериологического исследования и системной антибиотикотерапии по результатам бактериологического исследования.

При развитии трещин кожи рекомендовано:

• Антисептики;

• Для лечения инфицированных трещин применяют мазь с антибиотиком или пантенол 5%, 9% (Таблица 5).

1.2. Паронихии

Паронихии развиваются на фоне терапии ингибиторами EGFR после 5 недель приёма препарата.

Паронихии могут развиваться как на верхних, таки на нижних конечностях. Паронихия может рецидивировать на одном и том же пальце несколько раз за время терапии ингибитором EGFR. При нагноении, выраженной симптоматике рекомендована консультация хирурга.
 

1.2.1. Профилактика паронихий

Выполнение щадящего (необрезного) маникюра и педикюра целесообразно до начала терапии.

1.2.2. Лечение паронихий:

• Местная терапия: хлоргексидин, эритромициновая мазь, крем гидрокортизон+ неомицин+натамицин для ежедневного использования (табл. 5).

• Системная терапия:доксициклин.

• При нагноении — консультация хирурга.

• Нестероидные противовоспалительные препараты могут быть использованы в качестве симптоматической терапии.

• При нагноении, выраженной симптоматике рекомендована консультация хирурга.

• При возникновении суперинфекции рекомендовано проведение бактериологического исследования и системной антибиотикотерапии по результатам бактериологического исследования.

2. ЛАДОННО-ПОДОШВЕННЫИ СИНДРОМ

Ладонно-подошвенный синдром (ЛПС, ладонно-подошвенная эритродизестезия) — токсическая реакция с проявлением на коже ладоней и подошв, возникающая в результате применения химиопрепаратов, мультикиназных ингибиторов.

Таблица 6. Частота возникновения ЛПС

2.2. Диагностика

Химиопрепараты вызывают ЛПС за счёт токсического действия и преимущественно вызывают эритему и десквамацию ладоней и стоп. Таргетные препараты вызывают нарушение микроциркуляции в коже,это приводитк замедлению процессов репарации и к развитию гиперкератоза и пузырей в местах наибольшего давления (Таблица 7). Оценка степени выраженности ЛПС основывается, прежде всего, на том, насколько ЛПС нарушает функции конечностей и влияет на качество жизни пациента (табл. 8).

Таблица 7. Особенности клинической картины ЛПС в зависимости от группы препаратов, вызвавшего его

* Нарушение микроциркуляции в коже приводит к замедлению процессов репарации в местах, подверженных наибольшей травматизации (трение, давление).

Таблица 8. Степени выраженности ладонно-подошвенного синдрома NCI-CTCAE V.4.03

2.3. Профилактика ЛПС

• Осмотр кистей и стоп пациента до начала терапии. При выявлении факторов риска (гиперкератоз, экзема, грибковые заболевания и др.) пациент должен быть проконсультирован дерматологом для определения сопутствующей терапии.

• Кратковременное погружение рук/ног в холодную воду во время инфузии химиопрепаратов.

• Осмотр кожи ладоней и подошв на каждом визите пациента.

• Проинформировать пациента о мерах профилактики, необходимости ежедневно самостоятельно осматривать кожу ладоней и стоп, незамедлительного обращения к врачу при появлении первых признаков ЛПС.

• Рекомендовать пациенту до начала терапии удалить загрубевшие участки кожи, мозоли (желательно аппаратным методом).

Самостоятельно использовать только мягкие пилинги для обработки кожи стоп, ванночки с морской солью, натуральную неабразивную мочалку — не чаще одного раза в неделю. Ежедневно мыть ноги тёплой водой (утром и вечером). При принятии водных процедур использовать тёплую воду, мягкое (жидкое)мыло, промокать (не растирать!) кожу мягким полотенцем.
 

• За 3-5 дней до начала противоопухолевой терапии начать профилактическую медикаментозную терапию (табл. 9).

• Рекомендовать пациенту носить только хлопчатобумажное бельё (толстые носки, перчатки) и комфортную обувь, исключающую чрезмерное сжатие стопы. Обувь должна быть из натуральных материалов, хорошо вентилируемая (исключить кроссовки), с мягкими (ортопедические) стельками.

• Рекомендовать пациенту ограничить или по возможности исключить занятия спортом, длительные пешие прогулки, но при этом стараться часто изменять позицию стопы; по возможности ограничить активные виды деятельности с использованием пальцев рук (клавиатура компьютера, клавишные инструменты, оборудование, требующее плотного захвата (музыкальные инструменты, теннисная ракетка и т.д.); выполнять работу лучше сидя.

• Рекомендовать пациенту полноценное питание, богатое нутриентами, витаминами и минералами (особенно важно потреблять продукты, богатые кальцием, железом, цинком, витаминами А, Е и омега-3 жирными кислотами); обеспечить адекватную гидратацию для предотвращения сухости кожи: 8-12 стаканов воды в день (если нет противопоказаний).

 
Таблица 9. Профилактическая медикаментозная терапия ладонно-подошвенного синдрома

2.4. Лечение ЛПС

При развитии ЛПС наиболее важным является правильная оценка степени выраженности. При ЛПС 1 степени терапия может быть продолжена, при ЛПС 2-3 степени необходимо прервать приём препарата до снижения ЛПС до 1 степени.

Медикаментозная терапия ЛПС назначается в зависимости от степени выраженности ЛПС (табл. 10). При возобновлении приёма цитостатика или таргетного препарата необходима редукция дозы, при этом следует руководствоваться инструкцией к конкретному препарату.
 

Таблица 10. Медикаментозная терапия ладонно-подошвенного синдрома

* Коррекцию доз противоопухолевой терапии необходимо проводить, руководствуясь инструкцией по применению противоопухолевого препарата.

** Лечение проявлений кожной токсической реакции должно быть согласовано с дерматологом.

Коллектив авторов: Королева И.А., Болотина Л.В., Гладков О.А., Горбунова В.А., Круглова Л.С., Манзюк Л. В., Орлова Р. В

Теги: дерматология
234567
Начало активности (дата): 13.08.2019 12:12:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567

Ключевые слова: 
поддерживающая терапия, химиотерапия, таргетная терапия, акнеподобная сыпь, зуд, сухость кожи, трещины кожи, паронихий, ладонно-подошвенный синдром, ЛПС, EGF
12354567899